Statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten

Høringsnotat av 18. januar 2001

1 Innledning

I dette høringsnotatet legges fram forslag om en eierskapsreform for de offentlig eide sykehusene. Målet med reformen er å legge grunnlag for at helsetjenesten kan gjøres bedre sett fra pasientens ståsted. I dette ligger det en målsetting om at både helsetjenestens innhold og tilgjengelighet skal bli bedre. Regjeringen legger til grunn at helsetjenestens rammebetingelser, både økonomisk og organisatorisk, er av vesentlig betydning for dette. Det er imidlertid viktig å understreke at disse tiltakene ikke er tilstrekkelige for å nå de helsepolitiske målene. Reformen, slik den fremstår, må sees på som en nødvendig forutsetning for dette. De helsepolitiske målene realiseres først og fremst gjennom den samlede bruken av virkemidler, og ikke minst, gjennom den enkelte helsearbeiders innsats i møte med pasienten.

Når spørsmålet om eierskap og ansvar for et grunnleggende velferdsgode først er reist, er det viktig å fremme en rask avklaring. En så viktig del av samfunnssektoren kan ikke ha uavklarte spørsmål om ansvar og eierforhold over lang tid. Regjeringen legger derfor til grunn i sitt forslag at reformen skal iverksettes allerede fra 1. januar 2002.

Reformen innebærer store endringer, både i juridiske og økonomiske forhold. Den skisserte fremdriften krever likevel at det benyttes en noe kortere høringsfrist enn det som isolert sett kunne vært ønskelig. Omfanget av reformen gjør det også viktig at de berørte høres nøye før forslagene legges frem for Stortinget. De mest berørte partene vil derfor også bli invitert til høringsmøter, samtidig som Sosial- og Helsedepartementet legger opp til en løpende dialog. Det vil være behov for å komme tilbake til en rekke enkeltspørsmål i den senere oppfølging. Særlig gjelder dette spørsmål med økonomiske konsekvenser for fylkeskommunene, statsbudsjettet og spørsmål knyttet til ansattes situasjon.

Forslaget til reform legger til grunn at vedtatte handlingsplaner videreføres i statlig regi og at regionale og fylkeskommunale planer fortsatt vil utgjøre fundamentet for videre arbeid og utvikling. Det skal i denne sammenhengen spesielt pekes på de fylkeskommunale opptrappingsplanene for psykiatri.

Hovedsiktemålet med reformen er å skape enklere og klarere ansvarsforhold i spesialisthelsetjenesten og dermed et grunnlag for bedre helsetjenester. Reformen baseres på tre hovedtiltak:
bullet At staten overtar eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene og øvrige virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten (i notatet vil sykehus bli brukt som kortbetegnelse). Det offentlige eierskapet vil dermed bli samlet på statens hånd.
bullet At virksomhetene organiseres i foretak. Dette innebærer at de blir organisert i egne rettssubjekter og således ikke inngår i den statlige forvaltning. Overordnede helsepolitiske mål og rammer vil fastsettes av staten og vil ligge til grunn for styring av foretakene.
bullet Det tredje tiltaket er knyttet til det sektorpolitiske ansvaret. På samme måte som på andre samfunnsområder, har staten det overordnede sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten. Innenfor denne rammen har lovgiver ved spesialisthelsetjenesteloven bestemt at det tilligger fylkeskommunen å "sørge for" at fylkets befolkning får tilgang til de aktuelle helsetjenestene. Som en del av eierskapsreformen som nå legges fram, foreslås at dette fylkeskommunale ansvaret opphører. Selve ansvaret for å levere tjenestene foreslås i fremtiden lagt på de nye foretakene. Dette endrer ikke at staten på samme måte som før vil ha det overordnede ansvaret og styringsmessig må følge opp foretakene i samsvar med dette ansvaret.

Gjennom den foreslåtte reformen vil staten komme i en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten. Da samles på en hånd:

bullet sektoransvaret
bullet finansieringsansvaret
bullet eierskapet

Dette gir staten et totalansvar, med gode muligheter til en helhetlig organisering og til å samordne ressursbruken inn mot de prioriterte helsepolitiske målene.

Samtidig setter dette staten i en krevende situasjon med hensyn til å skille de ulike rollene. På flere samfunnsområder reises spørsmålet om skillet mellom staten som myndighetsutøver, eier og kontrollør. Dette spørsmålet tas ikke opp i sin fulle bredde i dette notatet. Det ligger imidlertid et viktig organisatorisk tiltak i denne reformen gjennom at sykehusene foreslås utskilt fra den offentlige forvaltning. Dette vil isolert sett bidra til en klargjøring av eierrollen versus myndighetsrollen. Den nye posisjonen som staten kommer i gjennom reformen, betyr at staten i fremtiden likevel må være bevisst på de ulike rollene. Det vil derfor være naturlig å vurdere behovet for organisatoriske tiltak i den sentrale helseforvaltning som understøtter dette. Dette arbeidet er igangsatt.

Reformen må ikke forstås som et ønske om å dreie styringen fra "myndighetsstyring" til "eierstyring". Utgangpunktet i dag er at det styres for mye på driftsspørsmål og for lite på struktur. Denne reformens intensjon er derfor å legge grunnlag for å øke styringen i forhold til strukturen på helsetjenesten, f.eks gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skal de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet innenfor den strukturen som bestemmes.

Blant reformens viktigste tiltak er at sykehus og øvrige institusjoner innen spesialisthelsetjenesten får klarere fastlagte roller og ansvar. Dette vil følge av at virksomhetene ikke lenger vil være en integrert del av forvaltningen, men vil bli organisert i egne rettssubjekter – som foretak. Foretakene vil få arbeidsgiveransvaret for egne medarbeidere. Foretakene vil få ansvaret for bruken av kapital. Foretakene vil også få ansvar for egen økonomi, dog begrenset ved at disse ikke kan gå konkurs. Som ene-eier vil staten ha udelt eieransvar for og full kontroll med foretakene. Foretaksorganiseringen stiller imidlertid klare formkrav mht hvordan eier kan utøve styring. Dette må skje gjennom vedtektene eller gjennom beslutninger i det såkalte foretaksmøtet. Dette vil verne virksomhetene mot detaljstyring fra eier og bidra til å gi dem reelt ansvar for egen drift.

I tillegg til sykehusets behandlingsoppgaver (inklusiv veiledningsoppgavene overfor pasient, pårørende og øvrig tjenesteapparat) inngår forskning og utdanning i sykehusets hovedoppgaver. Dette er også i dag et statlig ansvar. Et viktig formål ved reformen er å etablere klarere ansvarsforhold slik at også disse oppgavene løses bedre.

Den foreslåtte reform har ikke som utgangspunkt at dagens eiere har vært dårlige. Forslaget er først og fremst basert på en systemvurdering, nemlig at det vil være lettest å gjøre noe med svakhetene dersom de grunnleggende ansvarsforholdene gjøres klarere og enklere. Vurderingen er at dette best lar seg gjøre ved å samle eieransvaret, både formelt og reelt. I praksis er det bare staten, som allerede har finansieringsansvaret for sykehusene, som kan påta seg et slikt samlet eieransvar. Dette totalansvaret må kombineres med en utstrakt bruk av delegasjonsteknikker, og da først og fremst ved at virksomhetene organiseres som foretak. Derfor har også staten allerede satt i gang prosess med omdanning av tre av statsykehusene til foretak. Disse sykehusene vil også integreres i den nye reformen, og løsningene som velges skal derfor tilpasses den modellen som her foreslås.

Norsk helsevesen har en rekke kvaliteter som er utviklet med fylkeskommunene som eiere. Undersøkelser av pasientenes tilfredshet viser at de aller fleste pasientene er fornøyd med sykehusenes tjenester. Men det er også svakheter ved dagens system, som blant annet kommer til uttrykk gjennom lange ventetider, korridorpasienter, mangelfull samordning, store ulikheter og dårlig ressursutnyttelse. Det understrekes at reformen fullt ut baseres på at eksisterende helsepolitiske mål skal opprettholdes: At hele befolkningen, uavhengig av alder, kjønn og bosted gis god tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. Denne målsettingen har ligget fast over tid, men i tiltakende grad blitt konkretisert gjennom mål om:
bullet å øke behandlingskapasiteten og redusere ventetider til undersøkelse og behandling
bullet å prioritere pasienter i tråd med de retningslinjer som nasjonalt trekkes opp
bullet å sikre en effektiv spesialisthelsetjeneste basert på kunnskap om de beste behandlingsmetodene
bullet å ha god tilgang til helsetjeneste uavhengig av bosted
bullet å ivareta sykehusenes forsknings- og utdanningsoppaver
bullet å styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og sosialtjeneste

Høringsnotatet er bygget opp på følgende måte:

Kapittel 2 trekker opp utviklingslinjene i helsetjenesten som bakgrunn for reformforslagene.

Kapittel 3gir en samlet omtale av innholdet i reformen med statlig eierskap og foretaksorganisering av sykehusene. Det gis en samlet beskrivelse av de nye modellene med foretak på regionalt og lokalt nivå. Videre gis en samlet begrunnelse for hvorfor reformen nå foreslås.

I kapittel 4 legges fram forslag til lov om helseforetak med hovedbegrunnelse og premisser for den foreslåtte modellen.

Kapittel 5 inneholder forslaget til en endret spesialisthelsetjenestelov som følge av forslagene til reform, med begrunnelser for endringsforslagene.

I kapittel 6 gis en oversikt over andre nødvendige lovendringer.

Kapittel 7 gir en vurdering av økonomiske og administrative konsekvenser av forslagene.

 

2 Bakgrunn

 

2.1 Innledning

Samfunn, helsepolitikk og helsevesen har gjennomgått betydelige endringer de siste ti årene. Den reform som nå fremmes, tar sikte på å møte den foreliggende situasjon og det som må antas å bli sentrale utviklingstrekk framover. I dette kapitlet trekkes fram en del av forholdene og senere års utvikling som ligger til grunn for forslagene.

De helsepolitiske mål ligger fast.Utviklingen tilsier imidlertid en vurdering av organisering og virkemiddelbruk. Med de store ressurser som samfunnet setter inn i helsesektoren, er det et stort ansvar å sørge for at vi får mest mulig igjen for innsatsen. Det avhenger bl.a. av god organisasjon og ledelse, utstrakt arbeidsdeling og effektiv utnyttelse av kapital og kunnskap. I denne forbindelse er det viktig å gi virksomhetene i helsesektoren mer selvstendig myndighet og ansvar. Men dette må skje i former som ikke fritar dem fra å ta sin del av ansvaret for nasjonal helsepolitikk. Helsepolitikkens solidariske målsettinger gjør det for eksempel ikke aktuelt å la privat kjøpekraft bli styrende for helsetjenestetilbudet.

Med et helsepolitisk mål om likeverdig tilgang til viktige helsetjenester vil det fremdeles være behov for nasjonal styring av helsetjenesten. Utfordringen ligger i å finne former for slik styring som også tar hensyn til at virksomhetene skal være myndiggjorte og at også virksomhetene vil virke i en situasjon med mye sterkere innslag av brukerstyring.

Reformen som nå legges fram, svarer på denne utfordringen gjennom kombinasjonen av statlig eierskap, et klarere og mer helhetlig statlig sektoransvar og myndiggjøring av sykehusene gjennom foretaksorganisering.
 
 

2.2 Sykehus som store og komplekse organisasjoner

Institusjoner for spesialisthelsetjenester, og særlig sykehus, har i tiltakende grad utviklet seg til høyteknologiske og kompetansebaserte institusjoner. Det utvikles stadig nye utrednings- og behandlingsmetoder, samtidig som det skjer en medisinsk-teknologisk utvikling med ny og kapitalkrevende teknologi og sterkt spesialiserte prosedyrer. Det skjer generelt en økt spesialisering i sykehusene. Sykehus er komplekse organisasjoner og kompleksiteten er et resultat både av størrelse, spesialisering, kompetanse og teknologi.

Også det psykiske helsevern er et komplekst og sammensatt tjenestesystem med noen store og mange små institusjoner og et stort behov for samspill mellom disse.

Om lag to tredjedeler av ressursinnsatsen i sykehus er personellinnsats. Tidligere har de offentlige institusjonene et stykke på vei hatt monopol på den aktuelle arbeidskraften. I fremtiden vil sykehusene måtte konkurrere i større grad om arbeidskraften med private og andre offentlige arbeidsgivere. Det er ikke lenger bare et spørsmål om å fordele arbeidskraften mellom de offentlige sykehusene – sykehusene må også sikre seg den nødvendige arbeidskraften i konkurranse med andre offentlige og private virksomheter. I denne situasjonen er det viktig at sykehus ikke opptrer med vilkår eller andre virkemidler som gir geografisk skjevfordeling av arbeidskraften i strid med helsepolitiske mål, eller som på en uheldig måte trekker arbeidskraft ut fra andre områder, som primærhelsetjenesten eller omsorgssektoren.

Flere typer kompetanser og spesialiteter har etter hvert kommet inn i sykehusene. Det stilles store krav til ledelse og organisering for å sikre målrettet og effektiv bruk av personellressursene. Det synes å være bred enighet om at det er betydelig potensiale for bedre organisering.

Som en del av den offentlige forvaltning er de offentlige sykehusene i dag integrert i statlige og fylkeskommunale tariffområder. Dette gir sektoren og ledelsen ved det enkelte sykehus mindre styring og kontroll med egen arbeidskraft.

Slik arbeidsmarkedet nå fungerer, får tempoet i beslutningsprosessene økt betydning. Tempoet i beslutningsprosesser svekkes når saker som gjelder organisering og drift også må bringes inn for fylkeskommunale eller statlige eiere.

Bygninger og medisinsk utstyr er viktige forutsetninger for at sykehus skal kunne løse sine oppgaver. God bruk av tilgjengelig teknologi spiller en tiltakende viktig rolle for resultater, effektivitet og rekruttering av arbeidskraft. Systemet for håndtering av kapital i sykehus er i dag ikke godt. Ved at kontantprinsippet praktiseres, får man ikke fram kostnadene ved bruken av kapital, og det gir et dårlig grunnlag for alternativvurderinger mellom mer og mindre kapitalkrevende innsats og mellom kapital- og personellinnsats. At investeringene besluttes som integrerte deler av de årlige statlige og fylkeskommunale budsjettprosesser, gir den enkelte sykehusledelse dårlig kontroll med innsatsfaktoren kapital.

I tillegg til kompleksiteten er størrelse et viktig kjennetegn ved sykehusene. Antall utførte årsverk i offentlige sykehus var i 1999 ca 75.000. På grunnlag av dette kan det antas at antall ansatte er over 100.000. De største sykehusene har over 5000 ansatte . I dag er det ingen andre samfunnsområder med så store virksomheter.

Sykehus står kontinuerlig overfor vanskelige prioriteringer knyttet til ulike behov for undersøkelse og behandling. Det er sterke interessegrupper knyttet til mange av interessene og stor offentlig oppmerksomhet om beslutninger som tas. Sykehus vil i den offentlige debatt kontinuerlig bli konfrontert med hvordan enkelttilfeller er prioritert og fulgt opp. Prioriteringene innen sykehusene må også sees i sammenheng med den praksis allmennleger og avtalespesialister har med henvisning av pasienter. Her er det også et betydelig potensiale for strukturering og forbedring.

Sykehus skal i tillegg prioritere mellom behandling, forskning og utdanning. Mens man i pasientbehandlingen høster rask gevinst av ressursinnsatsen, er tidsperspektivet lengre når det gjelder utdannings- og forskningsoppgavene. Det er viktig at prioriteringene ivaretas på et overordnet styringsnivå ved hjelp av robuste finansielle og organisatoriske mekanismer. Med mindre en lykkes i dette, vil en kunne risikere konsekvenser for rekruttering og kompetanseoppbygging, og dermed for kvaliteten på pasientbehandlingen.
 
 

2.3 Utfordringer i sykdomspanorama

En analyse av sykdomspanoramaet tilsier at man bør styrke kreftomsorgen og psykiatrien, intensivere det infeksjonsforebyggende arbeidet, forbedre tilbudet for eldre og pasienter med kroniske lidelser, herunder astma og allergi, styrke rehabiliteringstilbudene og sette i verk tiltak for å få folk flest til å mosjonere mer og gå ned i vekt. Dette er utfordringene som helsevesenet må møte de neste 5 til 10 år.

Dette kan tilsi at det fremover blir enda mer viktig å ta hensyn til følgende:
bullet Samarbeidet mellom primærlege og spesialist må legge grunnlaget for en rask utskrivning av pasienten etter sykehusbehandling, med en god oppfølging av pasienten i nærmiljøet.
bullet Kompetanseoverføring fra spesialist til allmennlege må legge til rette for at mest mulig kan håndteres uten bruk av spesialist, eller uten at spesialisten er tilstede.
bullet Forebyggende arbeid, eller tidlige tiltak i forhold til astma, kroniske lidelser og psykiske lidelser blir viktigere for å demme opp for det økende behov.
bullet Befolkningen som trenger helsetjenester, vil stadig bli eldre og mer pleietrengende, noe som krever godt samarbeid mellom sykehus og sykehjem.
bullet Økt vektlegging av rehabilitering vil kreve bedre samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten, samt bedre samarbeid med private rehabiliterende tilbud.

Dette innebærer bl.a. at organiseringen av arbeidet må ta utgangspunkt i et stort behov for samhandling og balansert ressursinnsats mellom de ulike deler av helsetjenesten.
 
 

2.4 Utviklingen i bruken av de helsepolitiske virkemidlene

Fram til midten på 1990-tallet var helsesektoren preget av følgende:

bullet Rammefinansieringen fra staten ble videreført til sykehusene til dels uavhengig av aktiviteten i pasientbehandlingen og om det ble levert gode tjenester med høy effektivitet.
bullet Det var stor grad av planstyring av hvilke pasienter som hørte hjemme på hvilket sykehus.
bullet Pasientene hadde få rettigheter og øvrige formaliserte muligheter for innflytelse.

Denne situasjonen er vesentlig endret nå:

bullet Den statlige finansieringen av sykehus ble endret fra 1. juli 1997 ved innføring av innsatsstyrt finansiering (ISF). Omleggingen medfører at sykehusene nå får refundert deler av utgiftene til behandling av pasienter basert på systemet med diagnoserelaterte grupper (DRG). Fra 1. januar 1999 utgjør refusjonssatsen 50 pst. Både det statlige aktivitetsbaserte tilskuddet (ISF) og finansieringsandelen som fremdeles gis som rammetilskudd, kanaliseres til fylkeskommunen, men alle fylkeskommunene praktiserer former for aktivitetsbasert finansiering av sykehusene. Dette betyr at for de fleste sykehusene vil det være en sammenheng mellom aktiviteter/resultater og inntekter. Bortfall av etterspørsel og redusert aktivitet vil føre til inntektsreduksjon for sykehusene.
bullet I de senere årene har flere fylkeskommuner gitt pasientene rett til å velge sykehus innenfor helseregionen. Ved den nye pasientrettighetsloven som trådte i kraft 1. januar 2001 ble pasientens rett til å velge sykehus på samme behandlingsnivå innført på generell basis. Sykehus kan nå risikere å bli "valgt bort" av enkelte pasienter eller grupper av pasienter. Når det velges sykehus utenfor fylkeskommunen, vil bostedsfylkeskommunen fremdeles ha betalingsforpliktelsen.
bullet Også på andre områder får pasientene styrket sine rettigheter gjennom den nye pasientrettighetsloven: rett til nødvendig helsehjelp, rett til vurdering og fornyet vurdering, rett til individuell plan, rett til medvirkning og informasjon og rett til journalinnsyn. I tillegg etableres særskilte rettigheter for barn.

Endringene innebærer at sykehusdriften medfører større økonomisk risiko enn tidligere.

Man har altså gått fra et monopolpreget plansystem til et system som mer gjør bruk av økonomiske incitamenter, valgfrihet og rettigheter. Men samtidig er det også gjennomført tiltak som har som siktemål å gi et bedre grunnlag for planstyring av sykehusene:
bullet Det regionale helseplansystemet er styrket. Det regionale helseplansystemet har som hovedoppgave å styre funksjonsfordelingen mellom sykehusene i Norge. I 1998 og også gjennom den nye spesialisthelsetjenesteloven ble det gitt et sterkere lovgrunnlag for regionalt helsesamarbeid. Etter lovens system skal de regionale helseplanene i siste omgang vedtas av staten.
bullet Også etter den nye spesialisthelsetjenesteloven er det opprettholdt et system med offentlig fordeling av nye legespesialiststillinger.

2.5 Utredninger og stortingets vedtak om organisatoriske forhold

Hellandsvik-utvalget (NOU 1996:5 "Hvem skal eie sykehusene?") ble oppnevnt i september 1995 og avga sin innstilling i mars 1996. Utvalgets mandat gjaldt opprinnelig finansieringsordningen og drifts- og eierforhold for regionsykehusene. Senere ble mandatet utvidet til å omfatte eierskap, organisering og finansiering av alle sykehus.

Utvalget beskrev tre modeller og utvalgets 12 medlemmer delte seg i tre like grupperinger i valg av modell:
bullet Regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunen som eier – løst formalisert regionalisert samarbeid.
bullet Formalisert interfylkeskommunalt samarbeid – interfylkeskommunalt selskap
bullet Regionalisert sykehusvesen med staten som eier.

I St.meld. nr. 24 (1996-97) "Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste" gikk departementet inn for å opprettholde fylkeskommunen som sykehuseier. Samtidig gikk departementet inn for å legge større styrings- og koordineringsansvar til det regionale nivå og sterkere grad av statlig styring på enkelte områder. Stortinget sluttet seg til hovedlinjene i forslaget som ble konkretisert slik:

bullet De regionale helseutvalgene ble formalisert ved bestemmelser i den nye loven om spesialisthelsetjenesten som gir adgang til å regulere utvalgenes sammensetning og oppgaver.
bullet De regionale utvalgene skal være politiske organer, sammensatt av politikere oppnevnt av fylkestingene i regionen.
bullet Det ble etablert permanente sekretariater.
bullet Utkast til planer utarbeides i helseregionene, men Sosial- og helsedepartementet beslutter planene og kan sette vilkår for godkjenning.

Sørensen-utvalget (NOU 1999:15 "Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlige sykehus) avga innstilling i mars 1999. Utvalget ga en samlet vurdering av bruk av tilknytningsformer for offentlige sykehus. Et samlet utvalg mente at styringsmessige utfordringer tilsier reformer i styringen av de offentlige sykehusene.

Utvalget mente at forvaltningsorganformen er en hensiktsmessig tilknytningsform for sykehus, men pekte på reformer som burde gjennomføres for modellen.

Utvalget var også enig om at det prinsipielle utgangspunkt bør være at både stat og fylkeskommune står fritt i valg av tilknytningsform. Et flertall i utvalget mente at det ikke burde settes formelle restriksjoner på statens og fylkeskommunenes organisasjonsfrihet, mens et mindretall mente at valgfriheten burde begrenses til forvaltningsorganer.

Et flertall i utvalget foreslo innført en ny kommunal tilknytningsform: fylkeskommunalt og kommunalt selskap, basert på at selskapet skulle være en selvstendig rettslig og økonomisk enhet som er skilt fra fylkeskommunen. I Ot.prp. nr. 25 (1999-2000) la regjeringen fram forslag til ny lov om fylkeskommunale sykehusselskaper. Forslaget bygget i store trekk på Sørensen-utvalgets innstilling. Den nye organisasjonsformen innebar at sykehus ville bli egne rettssubjekter. Dog var det foretatt enkelte endringer og modellen var også begrenset til kun å gjelde for sykehus. Det ble ikke foreslått at organisasjonsformen skulle gjøres obligatorisk.

Forslaget ble med enkelte endringer vedtatt av Stortinget, ref. Innst.O. nr. 88 (1999-2000).

Til tross for at ISF-ordningen førte til økte ressurser til sykehusene, ble de økonomiske problemene mer framtredende. I 1999 la fylkeskommunene samlet sett fram driftsregnskaper med underskudd, hvor sykehusene ble oppgitt å være hovedårsaken. Følgende hovedforklaring framkom: Det ble en adskillig høyere aktivitetsvekst på sykehusene enn det som var planlagt i budsjettene i 1999. Samtidig var det en realnedgang i de frie inntektene til fylkeskommunene. Dette gjorde det vanskelig å finansiere den økte aktivitetsveksten. I St.prp. nr. 47 (1999-2000) ble det foreslått 1.25 mrd. kroner i tilleggsbevilgning til sykehussektoren. Stortinget vedtok ytterligere 0.5 mrd. kroner. Disse tilleggsbevilgningene er også videreført for 2001. Det var imidlertid ikke forutsetningen at tilleggsbevilgningene alene skulle rette opp den vanskelige økonomiske situasjonen for sykehussektoren. Det var forutsatt betydelige omstillinger og effektiviseringer i fylkeskommunal sektor for å håndtere denne situasjonen.
 
 

2.6 Oppsummering

Det kan slås fast at det i løpet av de siste ti årene har skjedd betydelige endringer i den helsepolitiske virkemiddelbruken. Det er også lagt til rette for visse organisatoriske endringer, men slike tiltak er ikke, eller kun i begrenset grad, prøvd. Dette gjelder særlig den fylkeskommunale tilknytningsformen fylkeskommunalt sykehusselskap, der loven var planlagt først å tre i kraft i 2001. Dog er det få fylkeskommuner som har satt i gang planleggingsvirksomhet med sikte på å bruke den nye modellen. Likeens er heller ikke det nye opplegget for regional helseplanlegging utprøvd, ref. at første runde av statlige beslutninger av regionale helseplaner først vil skje tidlig i 2001. Det skal understrekes at når det fremmes forslag om en ny eierskapsreform for sykehusene med utgangspunkt i statlig eierskap, er dette basert på en helhetlig vurdering av reformbehovet innen organisering og styring i spesialisthelsetjenesten. Det er departementets vurdering at de utfordringer som helsetjenesten står overfor, raskt krever tiltak som både kan gi et bedre grunnlag for samordning av ressursbruken og en betydelig klarere myndiggjøring av helseinstitusjonene.

 

3 Innhold og begrunnelse for reformen

 

3.1 Innledning

Den omlegging som nå foreslås under stikkordet "statlig eierskap til sykehusene" består av tre elementer:

  1. At staten overtar eierskapet til de offentlig eide sykehusene
  2. At disse organiseres i foretak, dvs i egne rettssubjekter utenfor statlig forvaltning
  3. At staten bruker foretakene til å ivareta sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten

Det er effekten av disse tiltakene i kombinasjon som er viktig.

Utgangspunktet for reformarbeidet er at sykehusene både er viktige behandlingsinstitusjoner, undervisnings- og forskningsinstitusjoner.

Reformen vil i dokumentet bli omtalt som en endring av eierskapet til sykehusene. Det ville imidlertid være mer presist å bruke begrepet "fylkeskommunens spesialisthelsetjeneste", noe som er mer omfattende enn de somatiske og psykiatriske sykehusene. I tillegg til overføring av eieransvaret til staten for dagens fylkeskommunale spesialisthelsetjeneste, vil også det sektoransvaret som fylkeskommunene i dag har bli overført. Dette innebærer at fylkeskommunens ansvar for å sørge for å dekke befolkningens behov for spesialisthelsetjenester også overtas av staten . Dette inkluderer overføring av "sørge for" ansvaret for tjenester som fylkeskommunen i dag ikke har eierskap til, jfr private avtalespesialister, private sykehus etc.

Mao foreslås at statens ansvar skal dekke det som i dag er fylkeskommunens ansvar, uten at dette i seg selv berører forholdet mellom offentlige og private aktører i helsetjenesten.
 
 

3.2 Om behovet for reformer

 

3.2.1 Noen paradokser

Det er flere forhold som illustrerer at sykehussektoren har mer enn et ressursproblem . Det skal her trekkes frem noen av disse.

bullet Stadig økende ressurstilgang, men større økonomiske problemer. Utgiftsøkningen i somatiske sykehus i perioden 1980 til 1995 var årlig ca 1,2%, korrigert for prisstigning. Utgiftsøkningen i perioden etter 1995 har vært ca 4,8% årlig. Utgiftsøkningen for psykiatrien har vært ca 3,8% årlig i perioden 1995 til 1999.
bullet Stor vekst i pasientbehandlingen, men like mange pasienter på venteliste.
bullet Stadig mer utdannet helsepersonell, men fortsatt stor mangel på helsepersonell. Økningen i antall legeårsverk er på ca 50% siden 1990. Tilsvarende tall for sykepleiere er 45%.
bullet Stadig mer utstyr på sykehusene, men utstyr står ubrukt store deler av døgnet
bullet Manglende behandlingskapasitet for å ta unna ventelister, mens sykehusene i liten grad sender pasienter til andre som har ledig kapasitet.

Selv om disse forholdene et stykke på vei kan gis gode forklaringer, er de også et uttrykk for at sykehusenes problemer er av organisatorisk og styringsmessig karakter. Det er all grunn til å tro at utviklingen i og rundt medisinsk behandling vil øke utfordringene på disse områdene i fremtiden.

Flere av disse forholdene går igjen i andre lands beskrivelser av sitt helsevesen.Helsesektoren er derfor også gjenstand for reformer i mange land.
 
 

3.2.2 Helsereformer som internasjonalt fenomen

Særlig siden slutten av 1980 tallet har mange europeiske land iverksatt større helsereformer. Selv om disse reformene varierer mye i innhold og innretning, kan den store reformaktiviteten tyde på at det er noen felles underliggende drivkrefter på tvers av landegrensene. Noen av de viktigste av disse er de økte muligheter til behandling gjennom store teknologiske endringer, samt økende pasientforventninger og krav til helsetjenesten.

Hvordan helsereformene utformes i det enkelte land må imidlertid forstås på grunnlag av en rekke politiske, ideologiske, historiske, kulturelle og økonomiske faktorer. Det er derfor ikke uten videre enkelt å bruke erfaringer fra andre land på å utforme helsereformer i Norge.

Det er mulig å kategorisere elementer som går igjen i helsereformene i Europa.

  1. En revurdering av statens og markedets rolle i helsetjenesten. For land hvor staten tradisjonelt har hatt en sterk rolle har reformene preg av å redusere denne. Tilsvarende for land hvor markedet tradisjonelt har spilt en stor rolle går reformene i retning av å redusere markedets rolle. Begge utviklingstrekk skjer samtidig.
  2. Generell tendens til desentralisering til lavere nivå av offentlig sektor, eller til private aktører.
  3. Større innflytelse og flere rettigheter og valgmuligheter for pasientene.
  4. Større fokus på "folkehelsetiltak".

Vi kan også kjenne igjen utviklingen i det norske helsevesen gjennom flere av disse punktene gjennom de siste årene.

Den statlige overtakelsen er en styrking av den statlige styringsposisjon, samtidig som den er et forslag til en desentralisert styringsmodell. I den foreslåtte reformen får staten en sterkere rolle gjennom samlet eierskap til sykehusene, og dermed et klarere ansvar. Det er imidlertid viktig at staten skal eie sine sykehus i et desentralisert styringssystem. Hensikten med organisering av sykehus som statsforetak er å desentralisere styring og effektivisere ledelse, forbedre informasjonstilgangen og delegere økonomisk ansvar. Gjennom desentralisering ønsker man å oppnå mindre byråkrati, bedre omstillingsevne og bedre brukerorientering. Samtidig må staten gjennom sin nye posisjon sikre en overordnet samordning der dette er nødvendig og hensiktsmessig.

Vi finner den samme tendensen til desentralisering av myndighet og ansvar til sykehusene i de europeiske land som tidligere har hatt sykehusene som en del av forvaltningen. Slik sett kan man si at utviklingen i Norge, med den nå foreslåtte reformen, faller inn i en generell trend som observeres i Vest-Europa.
 
 

3.2.3 Målsettingen om likeverdige tjenester

Norge er et land med store geografiske forskjeller. Landets innbyggertall tilsvarer mindre enn en vanlig region i f.eks England. Dagens eierskap er spredt på 19 fylkeskommuner i tillegg til staten. De fleste av disse eierne har organisert sykehusene som en del av den offentlige forvaltning. Det er imidlertid relativt stor variasjon i hvordan eierne utøver sitt eierskap. I noen fylkeskommuner styrer eierne langt inn i driftsspørsmål. I andre er de fleste fullmakter delegert til sykehuset. Forvaltningsorganiseringen setter i seg selv grenser for hvilket ansvar det enkelte sykehus kan ha. Det er grunn til å vurdere om dette gir rammebetingelser rundt drift og ledelse av sykehus slik at de kan oppfylle viktige helsepolitiske målsettinger om effektiv helsetjeneste med god tilgjengelighet og god kvalitet .

Målsettingen om likeverdige tjenester er ikke godt nok oppfylt i helsetjenesten i dag. Det er for eksempel store forskjeller i ventetid for behandling for samme lidelse over fylkesgrensene. De fleste garantibruddene er innenfor ortopedi. I 1998 varierte gjennomsnittlig ventetid fra 52 dager i Vest-Agder til 163 dager i Telemark for ortopediske operasjoner.

De fylkesvise variasjonene er størst innen psykisk helsevern. Andelen barn og ungdom som får et tilbud fra barne- og ungdomspsykiatrien varierer fra ca 1% (Sør-Trøndelag) til ca 3,7% (Nordland). Personelldekningen i voksenpsykiatrien varierer mellom fylkene fra 30 til 63 årsverk (pr 10.000 innbygger 18 år og eldre), og i barne- og ungdomspsykiatrien fra 12 til 52 årsverk(pr innbygger fra 0-17 år).

Det er også store geografiske variasjoner i medisinsk praksis innen de enkelte områdene, for eksempel hjerte-kar-lidelser, fjerning av livmor, forløsning ved keisersnitt osv.

Preoperativ liggetid for lårhalsbrudd, som er avgjørende for resultatet av behandlingen, varierer også sterkt. Sintef Unimed har publisert en egen rapport som dokumenterer dette. Det er behov for større grad av standardisering av medisinsk behandling.

Det synes å være stor faglig enighet om at kvaliteten på enkelte helsetjenester kan heves ved å fordele funksjoner slik at det nås et minstevolum på aktiviteten. Det vil slik sett være viktig å understøtte en gjennomføring av mange av de forslagene som ligger i det regionale samarbeidet Det foretas fremdeles mange operasjoner ved sykehus med for dårlig pasientgrunnlag til at ferdigheter og kunnskaper kan opprettholdes på godt nivå.
 
 

3.2.4 Forskjell i ressursbruk

Sykehusene leverer i dag helsetjenester med store forskjeller i ressursbruk. Beregninger antyder at dersom alle sykehusene var like effektive som de beste, ville samfunnets kostnader teoretisk sett ligget 2.5 mrd kr. lavere . Selv om man ikke skal tolke disse tallene direkte som effektiviseringspotensiale, er de en indikasjon på forskjeller i ressursbruk som eier bør gripe fatt i. Forskjeller i ressursbruk kan forklares i flere forhold. Noen av disse er:

bullet Ulike kostnader på innsatsfaktorene, f.eks høyere lønnsnivå i pressområder, ulike satser for arbeidsgiveravgift, ulike transportkostnader etc.
bullet Ulik utnyttelse av arbeidskraften. Det er dyrt å opprettholde vaktberedskap på et lite pasientgrunnlag.
bullet Ulik tilgang på etterbehandlingstilbud som muliggjør tidlig utskrivning.
bullet Ulik bruk av nye effektive behandlingsmetoder.

Som et eksempel på det siste viser statistikken store forskjeller når det gjelder bruk av dagkirurgiske teknikker. I Hedmark blir 68% av brokkpasientene behandlet dagkirurgisk, mens andelen i Vest-Agder er på 16%. Et annet eksempel er at Oslo utfører 99% av operasjonene for grå stær dagkirurgisk, mens tilsvarende andel for Sogn og Fjordane er 43%.

Et sentralt spørsmål er om alle disse ulikhetene skyldes "naturlige" forhold, eller er en nødvendig tilpasning til lokale forhold. Det er imidlertid grunn til å spørre om ikke noen av disse forskjellene også skyldes ulik tilrettelegging fra eiers side for en god og effektiv sykehusdrift
 
 

3.2.5 Uklare ansvarsforhold

Dagens eier- og finansieringsansvar er todelt. Fylkeskommunene har hovedsaklig eierskapet, noe som gir rett til å utøve eierstyring. Fylkeskommunene er også arbeidsgivere, med den styringsmulighet det innebærer. Finansieringen er imidlertid i hovedsak statens ansvar. Fylkeskommunene har i dag liten innflytelse over egne inntekter.Sykehusene finansieres gjennom generelle rammetilskudd fra staten til fylkeskommunen og viktige øremerkede tilskuddsordninger som ISF og poliklinikkrefusjoner, samt i begrenset grad ved fylkeskommunens egne skatteinntekter. Reelt sett har staten hele finansieringsansvaret for sykehustjenestene gjennom disse ordningene og ved fastsettelsen av rammetilskudd til fylkeskommunene. Tilsvarende har staten reelt sett finansieringsansvaret når fylkeskommunene bygger nye sykehus. Her har imidlertid staten også godkjenningsmyndighet og dermed en annen type kontroll.

Denne oppsplittingen i eier- og finansieringsansvar skaper uklare ansvarsforhold, både internt i sektoren og enda mer utad.

Vi har i hovedtrekk et system hvor fylkeskommunene som eiere kan bestemme og styre, mens regningen forutsettes dekket av staten. Staten har også det overordnede ansvar for helsesektoren.
 
 

3.3 Hva kan oppnås gjennom statlig eierskap

 

3.3.1 Klart og enhetlig ansvar

Eierskapsreformen gir staten tilgang til hele registeret av virkemidler:

bullet Som myndighetsutøver; gjennom lover og forskrifter og enkeltbeslutninger
bullet Som eier; gjennom eierstyring
bullet Som finansieringsansvarlig; gjennom å knytte vilkår til bevilgningene
bullet Som avtalepartner, dvs at styringsbehov kan ivaretas ved at det inngås avtaler mellom staten(bestiller) og foretaket(utfører)

I denne modellen er det ingen tvil om at staten har det fulle og hele ansvar, og tilgang til hele bredden av relevante virkemidler. Dette vil i seg selv forebygge uverdige spillsituasjoner om hvem som har ansvaret. For befolkningen vil det være en fordel at det ikke lenger vil være noen tvil om at det er staten som har både det formelle og reelle ansvar for forholdene i sykehussektoren.

Under dette samlede ansvar kan også staten utøve en sterkere styringsrolle på de områder hvor det er nødvendig

Overtakelse av eierskapet vil ikke i seg selv løse de ovennevnte problemene. Forbedringer i helsevesenet og i ressursbruken kan først komme gjennom måten staten bruker sin samlede styringsposisjon på. Gjennom de tiltak som her foreslås, vil staten få et helhetlig ansvar for sykehusene og øvrig spesialisthelsetjeneste. En slik samlet ansvarsposisjon fås gjennom å samle:
bullet Sektoransvaret
bullet Finansieringsansvaret
bullet Eierskapet til virksomhetene

Dette vil gi staten et totalansvar, og dermed et godt utgangspunkt for en helhetlig organisering og samordning av ressursbruk mot prioriterte helsepolitiske mål. Videre vil statens nye posisjon medføre ansvar for å initiere samordning mellom sykehusene der dette er viktig ut fra de nasjonale målsettingene. Dette kan gjelde behandlingstilbud, videre- og etterutdanningstiltak, IT-løsninger, innkjøp, bygninger o.a.

Gjennom reformen kan det statlige eierskap benyttes til eierstyring som et styringsvirkemiddel ovenfor de samlede offentlige sykehusene. Et første og viktig utslag av denne posisjonen er forslaget om at alle offentlige sykehus skal organiseres i foretak. Departementet legger vekt på at myndighets- og ansvarliggjøring av sykehusene som oppnås gjennom foretaksorganisering er et viktig utgangspunkt for det videre utviklingsarbeid som skal skje. Dette tiltaket er i seg selv en viktig del av begrunnelsen for statlig eierskap.

I reformens første fase legges det ikke opp til større endringer enn det som er nødvendig for å gjennomføre statens nye ansvars- og eierposisjon og at virksomhetene organiseres som foretak. Men i neste fase vil det være en viktig problemstilling om man i større grad bør gjøre bruk av finansierings- og avtalevirkemiddelet for å nå de helsepolitiske mål.
 
 

3.3.2 Nye rammebetingelser for ledelse og styring av sykehusene

Sykehusene er i dag en del av den offentlige forvaltning. Dette innebærer i korthet at det politiske nivå har direkte ansvar for utøvelsen av virksomheten. Sykehusenes fullmakter og ansvar er begrenset, blant annet ved at de ikke er selvstendige rettssubjekter. Noen fylkeskommuner har imidlertid utnyttet de delegasjonsmulighetene som finnes og overlater driftsspørsmål til sykehusledelsen samtidig som de som eiere utøver en overordnet styring. Praksis ved andre sykehus er at eier styrer for nært opp i driftsspørsmål. Staten har heller ikke som sykehuseier vært først til å gi sine virksomheter stor frihet. Dette styringsregimet har inntil for få år siden vært preget av system for godkjenning av stillinger og krav om bruttobudsjettering.

Samtidig står sykehusene overfor store utfordringer med akselererende teknologisk utvikling, store forventninger til hva som kan gjøres og krav om begrenset vekst i totalutgiftene. Det er de siste årene også introdusert nye virkemidler, ISF og fritt sykehusvalg, som gjør at sykehusene må omstille seg for å møte de nye utfordringene.

Så lenge sykehusene er en del av den offentlige forvaltning, vil ikke sykehusene ha det nødvendige handlingsrom for å møte disse utfordringene. Sykehusene skal ikke drive forvaltning, men utføre kompleks tjenesteyting av høy kvalitet under krevende rammebetingelser. Det er ikke det statlige eierskapet i seg selv, men utskillelsen av sykehusene fra forvaltningen, og organisering i egne foretak , som vil etablere viktige forutsetninger for en mer effektiv sykehusdrift.

Den reformen som her foreslås, vil innebære at sykehusene organiseres i foretak. Dette kunne imidlertid også vært gjort gjennom fylkeskommunalt eierskap med nødvendige lovendringer. Men det er anerkjent at staten skal vise tilbakeholdenhet med å gripe inn i den kommunale organiseringen. Det statlige eierskapet vil derfor etablere forutsetningen for at sykehusene systematisk organiseres i foretak. Departementet legger vekt på at myndig- og ansvarliggjøring av virksomhetene er et viktig utgangspunkt for det videre utviklingsarbeid i helsesektoren. Dette er i seg selv en viktig begrunnelse for statlig eierskap. Det dreier seg om å sette i gang en dynamiske prosess for utvikling av organisering, ledelse og samarbeid i helsesektoren.
 
 

3.3.3 Forskjeller i tjenestetilbudet

Ulik klinisk praksis mellom sykehusene endres ikke direkte som følge av endring i eierskapet. En av flere årsaker til forskjellene kan være at dagens eiere i ulik grad tilrettelegger for oppdatering av kunnskap og spredning av denne mellom virksomhetene. En viktig målsetting med et samlet eierskap er å legge til rette for at kunnskap og teknologi blir fordelt bedre.

Forskjeller i ventetid mellom sykehus vil også bestå under eventuelt statlig eierskap.

Det må påregnes en viss forskjell i ventetid mellom sykehus for samme lidelse grunnet tilfeldige svingninger i tilbudet så vel som i etterspørselen. De forskjellene som observeres i dag, tyder imidlertid på at det også er andre årsaker. Bl a kan økonomiske hensyn som tas av den enkelte sykehuseier, hindre en effektiv pasientflyt på tvers av fylkesgrensene. Utstrakt bruk av til dels kompliserte henvisningsordninger, med krav om garantier for betaling, er en indikasjon på dette.

Gjennom dagens gjestepasientavtaler er det lagt grunnlag for en viss pasientstrøm over fylkesgrensene. Men økonomiske motiver(og også andre motiver) forhindrer en effektiv pasientflyt slik at forskjeller i ventetid opprettholdes. En samordning av eierinteressene kan, sammen med andre tiltak, legge grunnlaget for en bedre utnyttelse av den samlede behandlingskapasiteten.

En organisering av sykehusene i foretak, sammen med rett til fritt sykehusvalg, skjerper imidlertid konkurransen om pasientene. Dette vil i seg selv gi foretakene insentiv til å hindre at egne pasienter velger andre sykehus. En økonomisk oppgjørsordning (gjestepasientoppgjør) som stimulerer til bedre pasientflyt, er derfor et viktig tiltak.

Departementet legger til grunn at gjestepasientoppgjøret blir basert på DRG-systemet i tiden fremover, noe som er et skritt i riktig retning.
 
 

3.3.4 Utnyttelse av arbeidskraften

En del av problemene i sykehussektoren gjelder tilgang på og utnyttelse av arbeidskraften. Knapphet på nøkkelpersonell og strid mellom profesjonene er typiske problemstillinger.

Staten har ansvaret for utdanningskapasiteten og importmulighetene for helsepersonell. Dermed regulerer staten i stor grad den samlede tilgang på kvalifisert arbeidskraft for helsesektoren. Med den raske faglige endringstakten er det viktig at personalet sikres etter- og videreutdanningstilbud.

Når det gjelder utnyttelsen av personell, er det svært viktig å se sykehussektoren i sammenheng med primærhelsetjenesten og spesialister utenfor sykehus. Staten fastlegger oppgaver, ansvar og vilkår også for disse, jfr fastlegeordningen og takstfastsettelse. Som eier av sykehusene vil derfor også staten ha gode forutsetninger for å sikre et bedre samspill mellom sykehusene og bl.a. primærhelsetjenesten.

At profesjonene har fått spillerom for å ta ut konflikter kan også skyldes mangel på klart lederskap/ledelsesautoritet i sykehusene. Gjennom etableringen av sykehusene i foretak kan sykehusene gis rammebetingelser som sikrer større ledelsesautoritet innad. Gjennom dette gis sykehusledelsen bedre forutsetninger for å kunne håndtere de problemene som knytter seg til utnyttelse og organiseringen av arbeidskraften.
 
 

3.3.5 Utnyttelse av kapitalen

Sykehusene representerer en stor kapitalbinding, både i bygg og i avansert utstyr. Utviklingen går også i retning av stadig mer bruk av avansert utstyr. For sykehusene som er organisert som en del av den offentlige forvaltning, kommer ikke kapital-kostnadene løpende frem i regnskapene. Det er også store forskjeller mellom sykehusene med hensyn til hvor stor myndighet disse har til å ta beslutninger om investeringer i utstyr. Sykehusene fører utstyrsanskaffelser under 50.000 kr mot sine driftsbudsjett. De fleste utstyrsanskaffelser og andre investeringer føres mot fylkeskommunens sentrale investeringsbudsjett Virksomhetene har slik sett ikke noe insentiv til å avveie bruken av kapital som innsatsfaktor mot andre innsatsfaktorer.

En organisering i foretak vil fordre at sykehusene følger de regnskapsprinsipper som anvendes i næringslivet. Det betyr bl.a. at kapitalutstyr blir aktivert og deretter kostnadsberegnet ved årlige avskrivninger. Dette vil gi insentiver til en bedre anvendelse av kapitalen som innsatsfaktor. Gjennom dette kan en forebygge at f.eks medisinsk utstyr blir stående ubrukt store deler av døgnet. At kapitalbruk får en kostnadsside, vil også gi insentiver til en rasjonering av areal som innsatsfaktor.
 
 

3.3.6 Felles innkjøpsordninger

Sykehussektoren kjøper utstyr og forbruksmateriell for anslagsvis 10 mrd kr i året. Noe av dette er allerede samordnet i innkjøpssamarbeid mellom enkelte fylkeskommuner, men her er det fortsatt et potensial for samordning. Staten har gjennom utstyrsplanen lagt opp til en fornyelse av medisinsk-teknisk utstyr på sykehusene. Bare på dette området foreligger det planer om investeringer på 5-6 mrd kr over 5 år. Selv om fylkeskommunene har inngått innkjøpssamarbeid på stadig flere områder må det forventes at en profesjonalisering og samordning av disse innkjøpene kan frigjøre ressurser til mer tjenesteproduksjon, samtidig som samordnede innkjøp kan initiere en ønsket teknologisk standardisering.
 
 

3.3.7 Samordning av utbygginger i sykehussektoren

For tiden kjenner departementet til utbyggingsprosjekter i fylkeskommunene som utgjør investeringer i størrelsesorden 30-40 mrd kr Det er viktig med en nasjonal samordning av denne utbyggingen. Dagens system med felles planlegging innenfor helseregionen kan gi visse samordningsgevinster. Imidlertid vil de store investeringsprosjektene stimulere lokalpolitiske interesser slik at en harmonisering av interessene mellom fylkeskommunene blir vanskelig. Ordningen med statlig godkjenning av utbyggingsplaner gir ikke tilstrekkelig aktiv styring. Den nye organiseringen gir grunnlag for en sterkere styring av den samlede sykehusutbygging i landet.
 
 

3.3.8 Beredskapsmessige forhold

Spesialisthelsetjenesten utgjør en vesentlig del av den akuttmedisinske beredskap. Spesielt ved større ulykker, kriser og katastrofer er det nødvendig å kunne sette inn store ressurser raskt. Innsats av flere AMK-sentraler, et stort antall ambulanser, flere sykehus, luftambulanse (som er statlig eid allerede) m.v. krever samordning og koordinering. Ikke minst forutsettes det et samordnet planverk. Reformen vil legge forholdene til rette for en bedre samordning av beredskapsplaner, håndtering av større ulykker og krisesituasjoner og samarbeid med andre myndigheter som har ansvar i slike situasjoner som brannvesen, politi og fylkesmenn.
 
 

3.3.9 Bedre ivaretakelse av forskning og utdanning

I tillegg til behandling inngår forskning og utdanning i sykehusenes hovedoppgaver. Effektiv utnyttelse av forskningsinnsats og en effektiv og god utdanning av helsepersonell er særlig viktig for sykehussektoren. I helsesektoren pågår det også omfattende opplæringstiltak i form av turnustjeneste, praksisperioder etc. Medisin som fagområde er i rask utvikling. For helsetjenestene vil det derfor være nødvendig med stor innsats på forskning og utdanning som grunnlag for å utnytte kunnskap og teknologi til enhver tid.

De fleste sykehusene driver i dag med forskning og utdanning, om enn i svært ulik grad. De viktigste institusjonene i forskning, utdanning av medisinske kandidater og spesialistutdanning er regionsykehusene. I dag yter staten særskilte tilskudd direkte til disse sykehusene for å ivareta disse viktige funksjonene. Men vilkårene for forskning og utdanning bestemmer også eier gjennom sin eierstyring. Ved så godt som alle landets sykehus drives det praksisundervisning av sykepleiere og øvrige helsefagstudenter. Praksisdelen av studiet er svært viktig og utgjør en stadig større del av rammeplanene i helsefagene. De viktigste sykehusene i utdanning av medisinerstudenter og i forskningssammenheng er regionsykehusene. Det er viktig at sykehusene legger til rette for den utdannings- og forskningsvirksomhet innenfor helsefagene som foregår i regi av våre universiteter og høgskoler.

For et land som Norge blir det fremover helt avgjørende at vi kan samordne den nasjonale innsatsen på forskning og utdanning. Med statlig eierskap kan det ligge til rette for en bedre samordning. Det fordrer også et nært samarbeid mellom SHD som har det sektorpolitiske ansvaret og KUF som har det overordnede ansvaret for utdanning av helsepersonell og medisinsk forskning.

Universitetsmiljøene spiller en sentral rolle i utviklingen av norsk medisin. Dette gjelder så vel på utdannings- som på forskningssiden. I all hovedsak skjer dette gjennom en modell der de medisinske fakultetene er tett integrert med regionsykehusene, og der disse sykehusene fungerer som universitetsklinikker. I et nært samarbeid mellom disse foregår såvel grunnutdanning, som spesialistutdanning og klinisk forskning.

Denne integrerte modellen anses å være vellykket og hensiktsmessig, selv om den i perioder har inneholdt interessekonflikter av ressursmessig fordelingskarakter. Det er et forbedringspotensiale når det gjelder finansielle og organisatoriske ordninger for å legge til rette for utdannings- og forskningsfunksjonene.

Tatt i betraktning de begrensede fagmiljøene norsk medisin rår over, vurderer SHD det som hensiktsmessig å primært tillegge regionsykehusene også de framtidige utdannings- og forskningsoppgavene som omtalt ovenfor. Selv disse miljøene er i mange sammenhenger ofte små og sårbare, og en ytterligere spredning av spesielt klinisk forskning kan medføre en fragmentering av fagmiljøene som svekker den samlede effekten av innsatsen.

Dette understøttes av den evaluering av forskningen innen biologifagene som ble gjennomført av NFR i 2000

Samtidig understrekes det at også andre typer sykehus skal bedrive kvalitets- og utviklingsarbeid som tenderer mot forskningvirksomhet. Det er likevel vår oppfatning at forskningen i ordets klassiske forstand bør lokaliseres i få og sterkest mulig miljøer. I så måte vil universitetsklinikkene ved de 5 regionsykehusene stå helt sentralt. Det er også viktig at det potensialet som ligger i å benytte alle typer sykehus til utdanningsformål fortsatt må utnyttes.

Statlig overtakelse vil gi mulighet til å sikre en ytterligere styrking av denne integrerte modellen, gjennom felles eierskap både til universitetene og sykehusene. I første omgang bør en videreutvikling av samarbeidet mellom de medisinske fakultetene og regionsykehusene skje gjennom de etablerte samarbeidsorganene, men med sterkere eierstyring fra staten mht innhold og resultatkrav.

Det er bred enighet om at en høy kvalitet på helsefaglig utdanning og forskning er en forutsetning for et effektivt og godt fungerende helsevesen. Likevel opplever fagmiljøene at vilkårene for praksisundervisning og forskning er slik at både rekruttering og kvalitet er utilfredstillende.

Underskuddet på helsepersonell i helsesektoren totalt er i følge Aetat på 5800, hvorav om lag 3700 sykepleiere og 500 leger. Kun få sykepleiere, rundt 5%, jobber utenfor helsesektoren. Muligheten for rekruttering fra Norden er redusert i takt med bedre arbeidsmarked i Sverige og Danmark, og det planlegges derfor å importere sykepleiere fra bl.a. Filippinene og Polen. Rekrutteringen til sykepleierstudiet er jevnt over god, og høyskolene vil gjerne tilby flere studieplasser. Den flaskehalsen manglende praksisplasser utgjør setter imidlertid begrensning for å øke kapasiteten i utdanningen.
 
 

3.3.10 Informasjonsteknologi

Ny teknologi for informasjon og kommunikasjon åpner for nye og ressursbesparende løsninger innen sykehus- og helsesektoren. Telemedisin er et eksempel på dette.

I Norge er vi nå i ferd med å bygge opp nye kommunikasjonsnett i helsesektoren, basert på regioner. Her må det imidlertid satses på nasjonale løsninger. Disse utdypes i IT tiltaksplanen "SI@!"(januar 2001). Økt mulighet til standardisering og utvikling av felles løsninger vil kunne bidra til en mer optimal utbygging og raskere fremdrift i anvendelse av ny teknologi. Dette vil kunne bidra til bedret samhandling mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Slike felles løsninger vil det være enklere å realisere gjennom samordning av eierskapet.

Informasjonsteknologien gir også nye muligheter til å benytte informasjon om ressursbruk, behandling og befolkningens behov for helsetjenester til å gi et samordnet og effektivt tilbud av tjenester til befolkningen.
 
 

3.4 Hva er et helseforetak?

Det foreslås at statens eierskap og ansvar organiseres i et antall foretak med utgangspunkt i antallet helseregioner. Det får betegnelsen helseforetak. Helseforetakenes ansvarsområde samsvarer med de etablerte helseregioner.

Flertallet i Sørensenutvalget mente at staten burde ha adgang til å velge en tilknytningsform som gjør sykehus til et selvstendig rettssubjekt. Flertallet bygget anbefalingen på at helsepolitiske hensyn kan ivaretas ved at staten utøver styringen ved utforming av sykehusets vedtekter. Vedtektene kan definere sykehusets kjerneoppgaver og grunnleggende forpliktelser. Flertallet pekte på at kontrakter mellom sykehuseier og sykehus også gir godt grunnlag for å beskrive sykehusenes oppgaver. Det er få formelle restriksjoner på hvilke styringsmessige pålegg staten kan gi, dersom styringen skjer gjennom den formelle eierkanalen. Men dersom eier ønsker å gi utstrakte og detaljerte pålegg som griper inn i selskapets driftsmessige frihet, mener utvalget at det ikke bør velges en selskapsmodell som tilknytningsform.

Videre pekte flertallet på at sykehuseier har styringsmessig innflytelse ved å peke ut styret og eventuelt avsette det. Flertallet mente at også lovpålagte oppgaver kan ivaretas gjennom vedtekter, kontrakter og instrukser på eiermøtet. Videre la flertallet vekt på mulige styringsmessige gevinster ved organisering av sykehus som selvstendige rettssubjekter. Gjennom selskapsetablering kan det oppnås en klarere deling mellom rollene som overordnet styringsorgan, eier og oppdragsgiver.

Et flertall av Sørensenutvalgets medlemmer mente at statsforetak var det beste alternativ til dagens forvaltningsorganisering når det gjelder statlige sykehus. Denne tilknytningsformen har muligheter for å gi styringsmessige gevinster sammenlignet med forvaltningsorgansering. Sørensenutvalgets flertall la vekt på at statsforetak har kun én eier. Dette markerer at omdannelse til denne tilknytningsformen ikke åpner for privat eierskap. Videre pekte utvalget på at statsforetaksmodellen gir eieren en klar økonomisk styringsmyndighet.

I departementets forslag er det lagt opp til en særlov om helseforetak som ligger nært opp til statsforetaksloven. En vesentlig forskjell i dette lovforslaget fra statsforetaket er muligheten for å organisere virksomheter(dvs sykehus) som egne rettssubjekt underlagt foretaket.

Denne formen gir et godt grunnlag for avklaring av og skille mellom departementets ansvar og rolle som eier, helseforetakets rolle som "konsernledelse" og bestiller/oppdragsgiver og sykehusenes rolle som tjenesteprodusent. Etter forslaget utøver eier sitt ansvar gjennom vedtektenes formålsangivelse og overordnede oppgavetildeling. Departementet kan ikke foreta løpende styring direkte overfor foretaket. Helseforetaket skal heller ikke foreta løpende styring i forhold til sykehuset. Eierstyring skal skje formalisert gjennom foretaksmøtet.

Som departement utøver Sosial- og helsedepartementet helsepolitisk sektorstyring gjennom juridiske og økonomiske virkemidler overfor hele helse- og sykehussektoren. Fordi eierstyringen er formalisert i foretaksmodellen, oppstår det et klarere skille mellom utøvelse av departementets rolle som myndighetsorgan og som eier av helseforetakene.

Fordi helseforetakene er egne rettssubjekt, blir de fullt ut ansvarlige for sin egen driftsmessige virksomhet, både rettslig og økonomisk (dog ikke slik at de kan gå konkurs). Styrets og administrerende direktørs fullmakter er fastsatt i loven. Dette bidrar til å klargjøre virksomhetens ansvar og rolle. Når helseforetaket selv får det totale ansvar for planlegging og gjennomføring av økonomiske tiltak og resultatet av dem, vil de også måtte ta et reelt ansvar for økonomistyringen og for å håndtere ubalanse.

At helseforetaket er eget rettssubjekt, legger dessuten til rette for at staten kan styre gjennom bruk av kontrakter. Avtaler kan brukes som et redskap for oppdragsgiver, til å stille krav til de tjenestene sykehuset skal levere, i hvilket omfang og til hvilken kvalitet. Gjennom avtalene kan det legges til grunn at helseforetakene skal ivareta oppgaver som de ikke ville ha utført i samme grad med basis i de generelle beslutningskriteriene.. Det gjelder oppgaver som forskning, opplæring, utdanning, ivaretagelse av samarbeid med primærhelsetjenesten, det regionale samarbeidet og også en del typer behandlingsbehov.

Når helseforetaket overtar fylkeskommunens ansvar for spesialisthelsetjenesten overtar foretaket samtidig ansvaret for å oppfylle de lov- og forskriftskrav som fylkeskommunen har hatt i medhold av lov om helsemessig og sosial beredskap og lov om smittevern m.fl.,

jf kap. 7.

Dette lovforslaget innebærer omfattende driftsmessige fullmakter, både på økonomi- og personalområdet. Gjennom dette får foretaket et klart og omfattende ansvar for egen tjenesteproduksjon innenfor de mål, resultatkrav og økonomiske rammer som staten gir. Det forhold at helseforetakets egne organer kan treffe beslutninger av driftsmessig karakter i stedet for å forelegge dem for departementet, med den tidkrevende beslutningsprosess som departementale avgjørelsesrutiner forutsetter, medfører at helseforetakene kan bli mer beslutningsdyktige, fleksible, omstillings- og tilpasningsdyktige i sin virksomhet.

Helseforetaket er det regionale foretaket. Sykehusene skal som hovedregel etableres som egne rettssubjekt underlagt helseforetakene. Dette innebærer at sykehusene vil få samme ansvar for å treffe beslutninger innenfor eget område. Det vil si at sykehusene også får ansvar for planlegging og finansiering av investeringer og for å se kostnader ved bruk av kapital og driftskostnader under ett. Dette gir muligheter for mer langsiktig og helhetlig økonomisk planlegging og styring av virksomheten.

Gjennom helseforetakets rapportering av økonomiske resultater etter regnskapslovens prinsipper som, foruten driftskostnadene, også synliggjør kostnadene ved bruk av kapital, og gjennom annen resultatrapportering som også kan pålegges statsforetak, vil departementet ha den nødvendige styringsmessige kontrollen med virksomhetens resultater og evne til å nå de helsepolitiske målsettingene.
 
 

3.5 Hvilke tjenester skal den statlige overtakelse omfatte?

 

3.5.1 Sammenheng mellom de enkelte helsetjenester

Den statlige overtakelse av spesialisthelsetjenesten dreier seg både om et ansvar for å produsere helsetjenester og et ansvar for å sørge for at innbyggerne får tjenester de har krav på. Reformen vil derfor på ulike måter berøre både offentlig og privat tjenesteproduksjon.

Begrunnelsen for statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten knytter seg ikke til utfordringene innenfor somatisk sektor alene, men er også relevant for de øvrige helsetjenester som fylkeskommunene i dag har ansvar for. For rehabilitering og psykiatri er det minst like viktig å sikre sammenheng i behandlingsforløp, helhetlig tilnærming til ulike lidelser og institusjoners gjensidige avhengighet. Det er dessuten viktig å utvikle samspillet med primærhelsetjenesten.
 
 

3.5.2 Somatiske helsetjenester.

De offentlig finansierte sykehustjenestene innen det somatiske helsevern er i sin helhet omfattet av den statlige overtakelse. Somatiske spesialisthelsetjenester gis på flere behandlingsnivå. Det statlige eierskapet vil derfor omfatte regionsykehusene, sentralsykehusene, lokalsykehusene, og unntaksvis også sykestuene der dette åpenbart er et viktig element i en funksjonell spesialisthelsetjeneste (Finnmark og Telemark). Staten vil også overta de etablerte driftsavtalene med private sykehus og etablere driftsavtaler med institusjoner som har vært innlemmet i de fylkeskommunale planene uten at avtaleforholdet nødvendigvis er blitt formalisert.
 
 

3.5.3 Rehabilitering og habilitering.

at De spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringsoppgavene er i dag integrert i de somatiske tjenestene både behandlingsmessig og organisatorisk. I tillegg er enkelte habiliterings- og rehabiliteringstjenester integrert i eller underlagt psykisk helsevern. Denne tilknytningen er avgjørende for at en ønsker å gjennomføre en statlig overtagelse av også disse tjenestene. Ut fra hensynet til behandlingsmessig kontinuitet og behovet for spesialistkompetanse, finner en det naturlig at overtakelsen omfatter både rehabiliteringsavdelinger i sykehus, egne rehabiliterings- og habiliteringsteam og rehabiliteringspoliklinikkene. De etablerte driftsavtalene med private rehabiliteringsinstitusjoner forutsettes overtatt av staten.

Oppretningsinstitusjonene og de spesielle helseinstitusjonene som yter tjenester som er viktige i rehabiliteringssammenheng mottar i dag offentlig finansiering gjennom folketrygden. Disse institusjonene inngår i fylkenes helseplaner. Derfor berøres dette tilbudet ikke av endringene i ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Da disse institusjonene i hovedsak er statlig finansiert, bør en i forbindelse med statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten se på hvilken rolle disse institusjonene skal ha i det framtidige tilbudet. En bør derfor ha en samlet gjennomgang av den institusjonsbaserte rehabiliteringen etter den statlige overtakelsen er gjennomført.
 
 

3.5.4 Laboratorie- og radiologiske tjenester.

Laboratorie- og radiologiske tjenester er sentrale medisinske servicefunksjoner både i og utenfor sykehus. Tjenestene er så vidt sentrale for logistikken i sykehus at det som utgangspunkt vil være uheldig om ansvaret for tjenestene skulle legges til annet nivå. I en effektiv organisering av sykehus er dimensjonering og rutiner for prioritering av slike tjenester avgjørende for å unngå "flaskehalser i produksjonen". Det vil også være naturlig at ansvaret for laboratorie- og radiologiske tjenester utenfor sykehus sees i sammenheng, og at driftsavtaler med private aktører videreføres.
 
 

3.5.5 Psykisk helsevern.

Psykisk helsevern har i utgangspunktet mange av de samme utfordringene knyttet til drift som somatisk sektor. Ved behandling av mennesker med psykiske lidelser må en dessuten ofte se sykdomsbildet i en helhet hvor også somatiske lidelser vil inngå, og motsatt. Det er i tillegg en selvstendig målsetting å bryte fordommene og styrke åpenheten rundt psykiske lidelser, og dette gjør en best ved å unngå noen form for "særorganisering".

Ut i fra hensynet til sammenheng i behandlingsforløp vil den statlige overtakelse omfatte de voksenpsykiatriske sykehus, distriktspsykiatriske sentre, barne- og ungdomspsykiatriske klinikker og behandlingshjem, og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Den statlige overtakelse omfatter også de psykiatriske sykehjemmene og avtalene om privat forpleining, med de retningslinjer for videre utvikling som ligger i St meld nr. 25 (1996-97) Åpenhet og helhet og St prp nr. 63 (1998-99) Om opptrappingsplan for psykisk helse og ny lov om spesialisthelsetjenesten (§9-3).
 
 

3.5.6 Private spesialister med driftsavtaler.

Private spesialister med driftsavtaler har i dag en sentral rolle i spesialisthelsetjenesten. En sentral utfordring for denne delen av tjenesteapparatet har vært å integrere de private spesialistene i det totale, slik at tjenester i og utenfor sykehus oppfattes som en helhet. Private driftsavtaler kan også være et sentralt virkemiddel i forhold til å rekruttere og beholde personell i utsatt offentlig tjenesteapparat. Det er derfor naturlig at disse driftsavtalene overtas av foretakene.
 
 

3.5.7 Ambulansetjenesten.

Ambulansetjenesten bidrar med tjenester både til spesialisthelsetjenesten og til kommunehelsetjenesten. Likevel er sammenhengen med spesialisthelsetjenesten den mest krevende faglig og koordineringsmessig. Ambulansepersonell har også kompetansemessige utviklingsbehov som i bedre grad kan ivaretas av spesialisthelsetjenesten. Det er derfor naturlig at ambulansetjenesten også inngår i en statlig eierskapsmodell. Det legges opp til at foretakene trer inn som avtalepart.
 
 

3.5.8 Tannhelsetjenesten.

Ansvaret for tannhelsetjenesten ble samlet under fylkeskommunen fra 01.01.84. Før dette var den offentlige tannhelsetjenesten dels et statlig ansvar ( folketannrøkta) og dels et kommunalt ansvar (skoletannpleien). Hovedformålet med å legge tjenesten til fylkeskommunen, var hensynet til en mer rasjonell drift og en likeverdig tjeneste på landsbasis. Dessuten var det hensiktsmessig å samle på ett og samme forvaltningsnivå både sektoransvaret ( "sørge for" at tannhelsetjenester inkludert spesialisttjenester er tilgjengelige for befolkningen) , eierskapet til virksomhetene (tannklinikkene) og drift av den offentlige tannhelsetjenesten.

Tannhelsetjenesten er regulert i egen særlov, og er i sin natur i hovedsak en primærhelsetjeneste. Spesialisttannhelsetjenesten består for det meste av privatpraktiserende spesialister uten driftsavtaler med fylkeskommunen. Innenfor spesialiteten oral kirurgi er flere spesialister ansatt på sykehus for å dekke det oral-/kjevekirurgiske tjenestetilbud ( ca. 15 sykehus ). Kirurgisk behandling gis både poliklinisk og på pasienter hvor behandlingen krever innleggelse. Fylkeskommunens ansvar for å sørge for disse spesialisttjenester ivaretas dermed av sykehusene. Enkelte fylkeskommuner har ansatt kjeveortopeder (behandling dekkes av egenandel og trygderefusjon).

Tannhelsetjenestens samarbeid med sykehus/ spesialisthelsetjenesten er for øvrig i hovedsak knyttet til tannbehandling under narkose som utføres på sykehus med bistand fra anestesipersonell. I tillegg har pasienter med langtidsopphold på sykehus /i fylkeskommunale institusjoner (utover 3 mndr) rett til vederlagsfrie fylkeskommunale tannhelsetjenester.

De største samarbeidsrelasjoner har den fylkeskommunale tannhelsetjenesten med helsetjenesten i kommunene. Dette gjelder spesielt helsestasjons- og skolehelsetjenesten, pleie- og omsorgssektoren, det komunale psykiske helsevern samt fengselshelsetjenesten.

Ansvaret for tannhelsetjenesten var i utgangspunktet ikke planlagt inn i arbeidet med statlig overtagelse av sykehus. Sosial- og helsedepartementet har imidlertid fått en rekke innspill med forespørsel om hva som skal skje med tannhelsetjenesten. Dette har gitt departementet en forståelse for at det rimelig raskt bør tas stilling til framtidig eierskap og driftsform for denne tjenesten.

Det kan synes å være tre alternative løsninger: Fortsatt fylkeskommunalt ansvar, kommunalt ansvar eller statlig ansvar.

Som omtalt i innledningen i dette høringsnotatet skal de reformer som notatet omhandler fullt ut baseres på at eksisterende helsepolitiske mål skal opprettholdes: At hele befolkningen uavhengig av alder kjønn og bosted gis god tilgang til helse- og omsorgstjenester av god kvalitet i en offentlig styrt helse- og omsorgssektor. Når det gjelder tilgang til tannhelsetjenester vil det viktigste være at de grupper som har rettigheter etter lov om tannhelsetjenesten gis tilgang uavhengig av bosted / geografi.

Som omtalt foran har allmenntannhelsetjenester i hovedsak karakter som primærhelsetjeneste, og de største samarbeidsrelasjonene er med den kommunale helse- og omsorgstjeneste. Kommunalt ansvar ville dermed kunne peke seg ut som det første alternativ. På den annen side var nettopp samling av ansvar hos fylkeskommunen i 1984 begrunnet med at mange kommuner var ansett å være for små til å kunne ivareta et befolkningsansvar.

Strukturen av småkommuner har i liten grad endret seg siden 1984. Innenfor tannhelsetjenesten har det skjedd en betydelig sentralisering av tannklinikker, med to eller flere tannleger ansatt. Etablering av større klinikker er foretatt av hensyn til rasjonell drift, muligheter til faglig miljø og rekruttering av tannhelsepersonell. Det innebærer at mange kommuner er uten fylkeskommunale tannklinikker. Disse kommuner er også for små til at privatpraktiserende tannleger etablerer seg der. Som sammenligning utgjør den fylkeskommunale tannhelsetjeneste i årsverkinnsats mellom 1/3 og ¼ av årsverkinnsatsen i allmennlegetjenesten. Et kommunalt ansvar for tannhelsetjenesten vil dermed forutsette et betydelig interkommunalt samarbeid i store deler av distrikts-norge.

Ved årsskiftet var det bortimot 150 ledige tannlegestillinger i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Problemet er størst i midt-Norge og de nord-norske fylker ( opptil 25 % av stillingene er ubesatt). Tannlegemarkedet vil i årene fremover være preget av en netto nedgang i antall yrkesaktive. Det betyr at ivaretagelse av sektoransvaret og eierskap også vil måtte kreve tiltak på tvers av fylkesgrenser.

Det er behov for en snarlig avklaring av sektoransvar, eierskap og driftsform for tannhelsetjenesten. Sosial -og helsedepartementet ber derfor høringsinstansene om synspunkter på dette. Hensynet til likeverdig tilbud til de grupper som i dag har rettigheter etter lov om tannhelsetjenesten skal legges til grunn. Departementets oppfølging av tannhelsesektoren vil bl.a. basere seg på de høringssvar som kommer.
 
 

3.5.9 Sykehusapotekene

Sykehusene kan organisere sin legemiddelforsyning gjennom egen farmasøytisk avdeling eller eget sykehusapotek. De fleste sykehusene har valgt sistnevnte løsning. Sykehusapoteket eies av sykehuseieren, dvs fylkeskommunen. Apotekets drift og organisasjon er innrettet mot sykehusets behov for legemidler og farmasøytiske tjenester. I tillegg selger sykehusapotekene legemidler til polikliniske pasienter, utskrevne pasienter og sykehusets ansatte.

De fleste sykehusapotekene er gjennom sine eiere medlem i Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS), som gjennom et anbudssystem forestår felles innkjøp av legemidler. Samarbeidet har oppnådd betydelige rabatter, og har sørget for at sykehusenes legemiddelutgifter har steget betydelig mindre enn for eksempel folketrygdens utgifter til legemidler.

Lov 2. juni 2000 nr. 39 om apotek (i kraft 1. mars 2001) åpner for at sykehusapotek kan organiseres som foretak. Sykehus er på linje med andre legemiddelrekvirenter avskåret fra å eie apotek, men eiere av sykehus kan eie apotek. Lovens utgangspunkt er at offentlig eide sykehus skal betjenes av offentlig eide sykehusapotek. I særlige tilfelle åpnes det likevel for privat eierskap av sykehusapoteket, selv om sykehuset er offentlig eid.

Sykehusapotekenes virksomhet er tett integrert i sykehusenes virksomhet. Det er derfor naturlig at sykehusapotekene overtas av foretakene som skal eie sykehusene, slik at dagens løsning av sykehusenes legemiddelforsyning opprettholdes inntil videre.
 
 

3.5.10 Om behovet for samordning av de ulike delene av helsetjenesten

Den statlige helsepolitikken har et særskilt ansvar i forhold til å samordne og styrke samarbeidet mellom de ulike delene av helsetjenesten. En rekke helsetjenester vil også i fremtiden ytes av andre enn de statlige foretakene. Spesielt er det viktig å fokusere på behovet for å styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og sosialtjeneste. Også samarbeidet med andre tjenesteytere, rusomsorg, barnevern og familievern, er viktig for å nå de helsepolitiske mål. For det psykiske helsearbeidet er det et overordnet mål å utvikle en spesialisthelsetjeneste som fungerer på kommunenes og brukernes premisser. Hovedvekten i det konkrete utbyggings- og omstruktureringsarbeidet i psykisk helsevern går nettopp på å sikre et helhetlig tilbud til den enkelte bruker der samarbeidet med kommunale og andre førstelinjetjenester står i fokus.

Denne typen samarbeid er viktig også for andre fagområder. Det blir derfor en viktig oppgave for de statlige foretakene å legge til rette for at spesialisthelsetjenesten fungerer på disse premissene.
 
 

3.5.11 Forholdet til folketrygdens ytelser

Det er ved dagens finansieringssystem for helsetjenester blitt oppfattet som et problem at det finansielle ansvaret for visse tjenester er lagt til et annet forvaltningsnivå enn det som i stor grad har ansvar for omfanget av bruken. Det er enkelteksempler på at pasienter sendes ut på kostbare syketransporter fordi utgiftene belastes folketrygden. Med statlig overtakelse kan det ligge til rette for en bedre samordning av ressursbruken. Det vil imidlertid kunne kreve at trygdeetatens finansieringsansvar for enkelte tjenester overføres til de nye helseforetakene. Det vil kunne dreie seg om syketransport, luftambulansetjenesten, deler av ansvaret for skyss av helsepersonell og ansvaret for opptreningsinstitusjonene. Det vil kreve en betydelig gjennomtenkning av opplegg, og når det gjelder skyss av helsepersonell må også primærkommunenes ansvar vurderes. En slik ansvarsoverføring vil ikke være kritisk for den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten. Men departementet vil vurdere slike ansvarsendringer senere.
 
 

3.6 Hvordan skal det statlige eierskapet organiseres?

 

3.6.1 Forhold som eierskapstrukturen må ivareta

Organiseringen av det statlige eierskapet må ta hensyn til :

bullet Behovet for å få til driftsmessig effektivisering på sykehusene
bullet Behovet for å få gjennomført nødvendig strukturstyring/funksjonsfordeling
bullet Behovet for å ivareta overordnet politisk styring av helsetjenesten

Det statlige eierskapet organiseres ut fra et begrenset antall helseforetak. I vurderingen av antallet er det tatt hensyn til at foretakene skal være store nok til å kunne utøve en strukturstyring på tvers av dagens fylkeskommuner. En fordeling av funksjoner og oppgaver mellom sykehusene er nødvendig for å utnytte muligheten for å effektivisere og bedre kvaliteten i helsetjenesten.

Helseforetakene blir med dette som utgangspunkt likevel for store til å være gode driftsenheter. Empiriske undersøkelser på sykehussektoren tyder på at den optimale størrelsen" er mellom 200 og 600 senger.

Departementet vil ikke tilrå en organisering ut fra slike normtall, men peker på at det er grenser for hvor store driftsenheter kan være før det inntrer organisatoriske ulemper.

Det er med andre ord nødvendig å gi gode muligheter for strukturstyring og samordning av ressursene samtidig som de enkelte virksomhetene må få rammebetingelser for å drive mest mulig effektivt. Dette innebærer at sykehusene må etableres som mest mulig selvstendige enheter innenfor helseforetaket. En vesentlig del av denne reformen er å gi sykehusene(den enkelte institusjon) rammebetingelser som gjør at disse best mulig kan utnytte det driftsmessige potensialet. Det legges derfor opp som hovedregel at sykehusene skal organiseres som egne rettssubjekt innenfor helseforetaket. Formelt vil det være opp til helseforetaket å bestemme dette.
 
 

3.6.1.1 Driftsmessig effektivisering på sykehusene

Sykehusene har store utfordringer knyttet til styring og omstilling. Det er derfor behov for:

bullet At ledelsen får styring og ansvar for alle innsatsfaktorene, herunder kapital, arbeidskraft, lønns- og personalpolitikk.
bullet At ledelsen får myndighet til å velge den organisatoriske struktur som fremmer virksomhetens formål.
bullet At ledelsen får et helhetlig ansvar for driften, uten innblanding i driftsspørsmål fra andre nivåer.

Styringsstrukturen i det statlige eierskapet må derfor legge til grunn at det viktigste er å gi klart ansvar og nødvendige fullmakter til de operative enhetene. Det vil fremdeles være spørsmål i driftsenhetene som må besluttes i foretaksledelsen. Dette kan f.eks gjelde beslutning om å foreta større investeringer, og eventuelt godkjenning av større låneopptak. Videre vil det være spørsmål som må besluttes i departementet og formidles foretaket gjennom foretaksmøtet.

Gjennom etablering av egne rettsubjekt i helseforetaket vil rammebetingelsene gi et bedre grunnlag for driftsmessige effektiviseringer enn dagens regime. Større fullmakter i lønns- og personalpolitikken kan isolert sett gi svekket direkte kontroll med utviklingen i personalkostnadene.. Dette er spørsmål som må utredes i forbindelse med valg av arbeidsgiverorganisering for de nye foretakene. Det legges opp til gjennom vedtekter å pålegge sykehusene å være medlem i samme arbeidsgiverforening.
 
 

3.6.1.2 Strukturstyring

Det er mye å hente på en strukturrasjonalisering i sykehussektoren. Dette betyr ikke at sykehus må legges ned, men at produksjonsmessige fortrinn utnyttes og kvalitet i tjenestene høynes. Det er gjort mye utredningsarbeid i helseregionene som kan danne grunnlag for beslutninger om funksjonsfordeling mellom sykehus. Dette innebærer at ledelsen i helseforetaket må være sterk nok til å iverksette nødvendige strukturtiltak. Tiltak som går på tvers av regionsforetakene kan gjennomføres etter instruks fra eier.
 
 

3.6.1.3 Overordnet politisk styring

Den politiske styringen av sykehussektoren blir i det statlige eierskapet utøvd gjennom overordnede prioriteringer i form av stortingsvedtak for budsjettperioden. En annen viktig politisk styring er gjennom statens myndighetsutøvelse, som f.eks krav til forsvarlighet, regulering av egenbetaling etc. Budsjettprioriteringene kan nedfelles i foretakets styringsdokumenter og det må lages rapporteringssystem som sikrer departementets styringsdialog, oppfølging og rapportering til Stortinget. Det skal ikke være en politisk styring av selve utførerfunksjonen. Foretaksorganiseringen forutsetter at styringen fra eier skal foregå gjennom foretaksmøtet. Dette gir også rom for nødvendig politisk styring, både gjennom eierstyring samt de andre virkemidlene staten disponerer.
 
 

3.7 Finansieringsordninger

I en første fase av det statlige eierskapet skal de øremerkede tilskudd til helsetjenestene hovedsaklig ha den utforming som de har idag, men helseforetaket blir tilskuddsmottaker i stedet for fylkeskommunen. Dagens finansieringsordninger, både ISF-ordningen , poliklinikkrefusjoner og system for refusjon av kapitalutgifter og finansiering av utdannings- og forskningsfunksjoner bør uansett være gjenstand for en bredere gjennomgang ved et senere tidspunkt. Denne er imidlertid ikke kritisk for overgangen til statlig eierskap. Det legges imidlertid opp til å foreta justeringer innenfor disse ordningene som skal gjelde fra 2002 som gjør at disse fremstår som mer treffsikre og forutsigbare.

Et viktig forhold ved foretaksetableringen er imidlertid at disse skal håndtere kapitalen på en annen måte enn fylkeskommunene i dag gjør. Dette innebærer at det skal føres avskrivninger i regnskapet i stedet for investeringenes utgifter som kontanststrøm. Det legges også opp til at foretakenes egenkapital skal ha en kostnad(krav til avkastning). På grunn av disse forhold vil det kunne bli visse endringer i finansieringsordningene rettet mot kapital i sykehusdrift. Det vil bli nærmere utredet hvordan denne omleggingen skal skje.

I et hvert organisasjonssystem er det viktig med belønningssystemer for å underbygge gode resultater. Dette er primært et ansvar for foretaket. Dette betyr at foretaket må ha stor grad av frihet til å bruke de økonomiske virkemidlene til å fremskaffe god og effektiv helsetjeneste. Statens finansieringsordninger mot foretakene bør innrettes slik at de gir en balanse mellom kostnadskontroll og belønning for høy aktivitet. Det kan tale for en videreføring av dagens blandingsmodell med rammefinansiering og en aktivitetsavhengig finansiering. Det tas ikke stilling til hvordan denne fordelingen skal være fremover. Et sentralt moment i denne vurderingen er hvorvidt foretakene vil være i stand til å bære den økonomiske risiko ved press om økt aktivitet som ligger i helsesektoren alene. Med en videreføring av en aktivitetsavhengig finansiering, som overslagsbevilgning i statsbudsjettet, vil staten dele den økonomiske risiko for dette med foretakene.

I reformens første fase legges det ikke opp til større endringer enn det som er nødvendig for å gjennomføre statens nye ansvars- og eierrolle og at virksomhetene organiseres som foretak. Men i neste fase vil det være en viktig problemstilling om man i større grad bør gjøre bruk av finansierings- og avtalevirkemidlet for å nå helsepolitiske mål, utdannings- og forskningspolitiske mål.

Dagens inntektssystem rettet mot fylkeskommunene skal gjennomgås med sikte på å ta ut den delen som finansierer helsetjenesten. Hvordan dette gjøres, blir avgjørende for hvilket økonomisk grunnlag fylkeskommunene får for å drive resten av virksomheten. Dette vil en komme tilbake til i forbindelse med fremleggelse av kommuneøkonomiproposisjonen.
 
 

3.8 Lokal/regional forankring

Hvert av helseforetakene skal ha et styre oppnevnt av eier. Styret skal ha lokal/regional kompetanse og tilknytning. Det skal fastsettes vedtekter, som gir nærmere regler for hvordan styrene skal sammensettes. Styret skal imidlertid ikke som nå avspeile sammensetningen i et politisk valgt organ. Styret skal ha som oppgave å sørge for at foretakets samlede virksomhet er i samsvar med de mål som Stortinget setter for helsetjenesten. I lovutkastet er det lagt opp til at helsepolitiske, utdannings- og forskningspolitiske mål også kan fastsettes i vedtektene.

Som hovedregel skal det opprettes styrer for datterselskapene som oftest vil være sykehus. Også disse kan gis en lokal forankring, samtidig med at det kan være gjennomgående styrerepresentasjon fra helseforetaket. Det vil tilligge helseforetaket å beslutte disse styrenes sammensetning.

Helseforetaket skal ha en todelt rolle. Det skal sørge for best mulig drift av egne virksomheter, men samtidig ha ansvaret for å kjøpe nødvendige tjenester av andre tjenesteytere, f.eks private spesialister, laboratorier eller private sykehus. Dette skal gjøres slik at fordelingspolitikkens mål, slik det er nedfelt igjennom lovgivning og andre politiske vedtak, blir realisert. Helseforetakets overordnede målsetting blir å fremskaffe best mulige helsetjenester for de tildelte ressurser basert på behovet i regionen.

Helseforetakene skal forholde seg til departementet uten noe mellomledd. Helseforetakene vil også ha ansvar for å gjennomføre statlig politikk, som f.eks prioritering mellom ulike tjenester, med utgangspunkt i den inngåtte avtale mellom departement og foretak. Avtalen skal både avspeile de politiske prioriteringer som er lagt i Stortinget, samt rammen for ressursene som foretaket skal disponere.

 

4 Hovedpunkter i utkastet til lov om helseforetak

 

4.1 Innledning

Følgende hovedprinsipper er lagt til grunn i forslaget

- Loven fastsetter organisatoriske rammer for statens eierskap til og ansvar for spesialisthelsetjenesten.

- Loven fastsetter en obligatorisk ramme for organiseringen av den statlige spesialisthelsetjenesten.

- Det skal være et begrenset antall helseforetak som eies av staten alene og som har ansvar for spesialisthelsetjenester innen den aktuelle region.

- Spesialisthelsetjenester innen regionen blir som hovedregel ytt gjennom datterforetak som eies av helseforetakene.

- Både helseforetak og datterforetak er egne rettssubjekter.

- Det skilles mellom eierstatus og foretaksledelse. Det statlige eierskapet er knyttet til helseforetaket og departementet utøver eiermyndighet gjennom et foretaksmøte.

- Helseforetakene ledes av et styre og en daglig leder. Selskapsledelsen skal ha betydelig frihet i den løpende driften av foretaket.

- Departementets eiermyndighet utøves gjennom et foretaksmøte i helseforetaket. Departementet er sikret innflytelse i saker av vesentlig betydning. Departementet skal ha årlige meldinger hvor det redegjøres for virksomheten og for planer i de kommende fire år.

- De ansattes representasjonsrett i foretakenes styrende organer skal i hovedtrekk svare til representasjonsretten i aksjeselskaper.

Lovforslaget er utarbeidet med utgangspunkt i statsforetaksformen, jf lov 30 august 1991 nr. 71, men med særregulering på de punkter hvor spesielle hensyn har gjort seg gjeldende. Det er dessuten ved utformingen av enkeltbestemmelser tatt hensyn til lovgivning på selskapsrettens område som er kommet til etter statsforetaksloven.
 
 

4.2 Betegnelsen helseforetak og datterforetak

Lovforslaget bruker betegnelsene "helseforetak" og "datterforetak". Dette er arbeidsbetegnelser som i lovforslaget er brukt for å betegne de regionale og lokale enhetene. Departementet vil vurdere betegnelsene nærmere i det videre arbeidet med loven.
 
 

4.3 Organiseringen av det statlige eierskapet og ansvaret for spesialisthelsetjenesten

Hovedformålet med loven er å fastsette en organisatorisk ramme for det statlige eierskapet til, og ansvaret for, ytelser innen spesialisthelsetjenesten. I samsvar med dette er det et hovedformål for loven å regulere utøvelsen av statlig eiermyndighet og fastsette foretakenes øverste ledelsesorganer, deres sammensetning, myndighet og saksbehandling. Ettersom foretakene er egne rettssubjekter, må loven også inneholde enkelte regler om forholdet til kreditorene og andre medkontrahenter. Det hører også inn under loven å regulere de ansattes representasjon i foretakenes styrende organer.

Det vesentligste av den offentligrettslige reguleringen av spesialisthelsetjenesten er regulert i annen lovgivning, først og fremst i lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. Tilsvarende gjelder for reguleringen av pasientenes rettsstilling og krav til helsepersonell som fortsatt hovedsakelig vil være regulert i henholdsvis lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter og lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.

Loven er obligatorisk i den forstand at det ikke vil være adgang for staten til å organisere eierskapet til den statlige spesialisthelsetjenesten på annen måte enn etter reglene i loven om helseforetak med mindre en avvikende organisasjonsform er særskilt hjemlet. Dette innebærer blant annet at det ikke vil være adgang til å organisere den statlige spesialisthelsetjenesten som aksjeselskap eller statsforetak, og det vil heller ikke være adgang til å la departementet styre tjenestene direkte uten å gå veien om helseforetak.
 
 

4.4 Helseforetak og datterforetak

Lovforslaget etablerer to nivåer i organiseringen av eierskapet til den statlige spesialisthelsetjenesten, et regionalt og et lokalt nivå. På det regionale planet etableres det et antall helseforetak, se lovforslaget § 4 samt definisjonen i § 3 a. Det er helseforetakene som vil utgjøre hovedpilaren i departementets eierstyring av spesialisthelsetjenesten.

Som utgangspunkt yter ikke helseforetakene spesialisthelsetjenester i egen regi, men gjennom datterforetak som de eier, se definisjonen i lovforslaget § 3 b . Det er opp til ledelsen i helseforetakene å organisere datterforetakene og bestemme hvilke tjenester de skal utføre. Det vil være naturlig at iallfall de større nåværende institusjonene innen spesialisthelsetjenesten videreføres som datterforetak. En slik organisering er imidlertid ikke obligatorisk.

Bestemmelsene i lovforslaget gjelder som utgangspunkt både for helseforetakene og de datterforetakene med mindre annet er fastsatt. Den konkrete anvendelsen av reglene vil imidlertid kunne bli forskjellig, blant annet som en konsekvens av at det er departementet som utøver eiermyndigheten i helseforetakene, mens det er helseforetakene som utøver eiermyndighet i datterforetakene. Departementet i egenskap av eier forholder seg ikke direkte til de enkelte datterforetakene.
 
 

4.5 Foretakene som egne rettssubjekter

Det har vært et siktemål med reformen at samtidig som staten overtar det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenesten, skal ledelsen for helseforetakene og datterforetakene ha selvstendighet i den løpende ledelsen av virksomheten. Denne målsettingen er kommet til uttrykk gjennom bestemmelsene om helseforetakenes organisasjon og forholdet mellom eier og foretaksledelse.

Foretakenes selvstendige stilling har i lovforslaget også kommet til uttrykk ved at foretakene gis alminnelig rettssubjektivitet. Det vil si at foretakene får stilling som et selvstendig rettssubjekt hvor rettigheter og plikter legges til det enkelte helseforetak eller datterforetak, og ikke staten. Dette innebærer at det enkelte helseforetak selv eller datterforetaket er part i avtaler med private og offentlige myndigheter, og hvor foretaket er involvert i rettssaker eller forvaltningssaker er det foretaket som sådan som har partsstilling. I lovforslaget er foretakenes rettssubjektivitet fastslått i § 6.

En konsekvens av at foretakene er egne rettssubjekter, er at foretakene har sin egen formue som disponeres av foretakenes egen ledelse innenfor rammen av loven, vedtektene og andre rammevilkår som er fastsatt for foretaket.

Foretakene omfattes ikke av statens budsjett- og bevilgningssystem. På dette punkt er helseforetakene på linje med blant annet statsforetakene.

Som egne rettssubjekter kan foretakene som utgangspunkt ta opp lån og avgi garantier uavhengig av grunnloven § 75 (b) som legger det til Stortinget " at aabne Laan paa Rigets Kredit". Av hensyn til statens ansvar for foretakenes økonomiske forpliktelser, inneholder lovforslaget § 31 en særregel om adgangen til å ta opp lån. De nærmere rammene for foretakenes adgang til å ta opp lån må vurderes. Departementet vil i det videre arbeidet legge vekt på de innspill som kommer med hensyn til de økonomiske implikasjonene dette har.
 
 

4.6 Ansvar for foretakenes forpliktelser

Spesialisthelsetjenestene er grunnleggende i helse- og velferdspolitikken slik at staten vanskelig kan fri seg fra det økonomiske ansvaret for tjenestene. Departementet mener derfor at staten bør sikres kontroll over situasjonen hvis et foretak kommer i økonomisk uføre. Dette tilsier at loven bør avskjære konkurs- eller gjeldsforhandling i et foretak, se lovforslaget § 5 tredje ledd. En naturlig konsekvens av at konkurs- og gjeldsforhandlinger er avskåret, er at staten, eventuelt gjennom regionalt helseforetak pålegges et økonomisk ansvar for foretakenes forpliktelser, se forslagets § 7 som også inneholder nærmere vilkår for at kreditor kan gjøre ansvar gjeldende mot staten, eventuelt mot helseforetaket.
 
 

4.7 Generelt om eiermyndighet og foretaksledelse

Lovforslaget bygger i utgangspunktet på en rollefordeling mellom eier og foretaksledelse som er gjennomgående i selskaps- og foretakslovgivningen. Eieren, dvs staten har ikke noen direkte myndighet eller ansvar for den løpende driften av foretakene. Statens sentrale rolle som eier er å etablere det regionale foretaket, bestemme hvilke institusjoner innenfor spesialisthelsetjenesten foretaket skal overta, tilføre foretaket forsvarlig kapitalgrunnlag, fastsette vedtekter og andre overordnede rammer og mål for virksomheten og velge et styre som på vegne av staten skal forvalte foretaket. Det er ledelsens ansvar å sørge for at de mål som staten setter for virksomheten realiseres best mulig med grunnlag i de ressurser som er stilt til rådighet for foretaket.

Et sentralt element i foretaksformen er at departementets myndighet som eier av det regionale helseforetaket bare kan utøves gjennom foretaksmøtet som er foretakets øverste myndighet, se lovforslaget § 16 og nedenfor i punkt 5.8. Det ligger i foretaksmøtets overordnede myndighet at det kan gi styret instrukser og omgjøre styrets vedtak. Dette bør imidlertid være rettigheter av latent karakter, og bør normalt bare brukes når det er nødvendig for å ivareta statens overordnede ansvar og interesser. Hvor det ikke er et tillitsforhold mellom staten og ledelsen i helseforetaket, bør det normale være at departementet skifter ut styret, se i denne forbindelse lovforslaget § 25 annet ledd som gir departementet myndighet til gjennom foretaksmøtet når som helst å skifte ut styremedlemmer.

Det vil fremdeles kunne være aktuelt å utøve styring ved at det knyttes vilkår til midler som staten overfører til helseforetakene. I hvilken grad det skal utøves styring på denne måten i forhold til at andre styringsteknikker brukes, slik som at styringsbudskap gis gjennom foretaksmøtet eller gjennom myndighetsvedtak, vil det tilligge departement og regjering å beslutte. Modellen som nå foreslås gir sterkere muligheter for eierstyring, men den reduserer altså ikke muligheten for å bruke andre styringsvirkemidler. Når det gjelder styringsvirkemiddelet der det knyttes vilkår til bevilgninger eller tildeling av resurser, kan det reises spørsmål om vilkårene kan anses akseptert før det foreligger formell bekreftelse fra foretaket. Departementet anser det lite hensiktsmessig at det skal praktiseres et system med bekreftelser fra foretakene, og legger til grunn at vilkårene gjelder fra og med overføringen fra staten. Dersom den ekstraordinære situasjon skulle inntre at styret ikke finner å kunne bære ansvaret for at de gitte vilkårene oppfylles, vil det ha mulighet for å tre tilbake.

På grunn av helseforetakenes sentrale rolle som redskap for statens ansvar for spesialisthelsetjenesten, er tilknytningen mellom staten ved departementet og foretaksledelsen tettere enn det som er tilfelle i aksjeselskapene og til dels også i statsforetakene, se lovforslaget §§ 30 til 33 og nedenfor i punkt 4.10.

Når det spesielt gjelder forholdet mellom eiermyndighet og foretaksledelse i datterforetak vises til punkt 4.9.
 
 

4.8 Foretakenes organisasjon og ledelse

Allment

Foretakenes sentrale organer består av foretaksmøtet, styret og daglig leder. De to siste organene utgjør foretakets ledelse. Foretaksmøte, styre og daglig leder er obligatorisk både i helseforetak og datterforetak. I tillegg skal både helseforetakene og de datterforetakene ha en revisor som skal være statsautorisert eller registrert.

Foretaksmøtet

De sentrale reglene om foretaksmøtet er tatt inn i lovforslaget §§ 16 til 19. I foretaksmøtet i helseforetak er det departementet som representerer staten som eier og som bestemmer foretaksmøtets beslutninger.

I datterforetak utøves denne myndigheten av den som representerer helseforetaket. Normalt vil dette være helseforetakets styre eller daglige leder.

De foreslåtte lovreglene om foretaksmøtet medfører at eieren må treffe sine beslutninger i foretakets saker i bestemte former. Beslutningene må treffes i møte hvor sykehusets ledelse er tilstede og kan gi utrykk for sin oppfatning om de saker som er til behandling og få dette protokollert, se lovforslaget § 17, 18 og 19. Protokolleringen vil ha betydning om det i ettertid blir spørsmål om ansvar m v, og i helseforetakene vil protokolleringen kunne være av betydning for statsrådens parlamentariske og konstitusjonelle ansvar for forvaltningen av statens eierskap til helseforetaket.

Riksrevisjonen skal varsles og har rett til å være tilstede i foretaksmøtene i helseforetakene, se lovforslaget § 42.

Styret

Lovforslaget §§ 20 til 33 inneholder de sentrale reglene om styret i foretakene. Styret skal være et kollegialt organ med minst fem medlemmer, se lovforslaget § 21. Bortsett fra de ansattes styrerepresentanter velges styremedlemmene av foretaksmøtet. Dette betyr at eieren, det vil si staten i helseforetakene og helseforetaket i datterforetak har herredømme over styreflertallet. I helseforetakene stiller lovforslaget krav som sikrer at styret har tilknytning til den regionen foretaket tilhører, se lovforslaget § 21 tredje ledd. For datterforetak stilles det i lovforslaget ikke noe tilsvarende lovmessig krav om lokal tilknytning for styremedlemmer. Ved etableringen vil eieren oppnevne styremedlemmer etter å ha innhentet råd fra folkevalgte organ i regionen.

Bestemmelsen om representasjon av begge kjønn i offentlige utvalg m.v, jf Lov 9. juni 1978 nr 45 om likestilling mellom kjønnene § 21, vil også være styrende for valg av styremedlemmer.

Styrets sentrale oppgave er å forvalte helseforetakene på vegne av staten. Dette betyr at styret har det overordnede ansvaret for at virksomheten drives forsvarlig og ressursene utnyttes best mulig med sikte på å realisere de overordnede mål staten har satt for virksomheten. I denne forbindelse må styret fastsette budsjetter og virksomhetsplaner, se lovforslaget § 33 annet ledd som forutsetter at styret årlig utarbeider rullerende fireårsplaner.

I helseforetakene omfatter styrets forvaltningsansvar også eierskapet til de underliggende datterforetakene. Ettersom disse er egne foretak med egne styringsorganer, vil forvaltningsansvaret her ha en mer overordnet karakter. En sentral oppgave vil være å sørge for at datterforetakene har et hensiktsmessig og forsvarlig sammensatt styre. I forhold til staten som eier er det styret i helseforetaket som er ansvarlig også for virksomheten i datterforetakene. Dette innebærer blant annet et ansvar også for at virksomheten i datterforetakene er i samsvar med overordnede rammer og mål staten har satt for virksomheten.

Styret har også et overordnet ansvar for at foretakene oppfyller krav som spesialisthelsetjenesteloven og annen helselovgivning stiller til virksomheten, se særlig lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenester m.m. og de endringer i loven som foreslås her.

En sentral oppgave for styret er å føre tilsyn med daglig leder, se lovforslaget § 29 som også presiserer at styret kan utarbeide instruks for daglig leder.

Daglig leder

Etter lovforslaget § 34 skal det i foretakene være en daglig leder. "Daglig leder" er lovens betegnelse på den som har ansvar for den daglige ledelsen, og er ikke til hinder for at det i praksis brukes andre betegnelser, så som sykehusdirektør i datterforetak hvis dette er ønskelig.

Daglig leder tilsettes av styret, se lovforslaget § 34.

Daglig leders oppgave er å stå for den daglige ledelsen av foretaket, se lovforslaget § 35. Daglig leder er i denne forbindelse underordnet styret, og plikter å følge de retningslinjer og instrukser styret fastsetter.

Lovforslaget § 36 pålegger daglig leder periodisk rapporteringsplikt til styret. Rapportene gir styret løpende underretning om virksomheten og bidrar til å gi styret grunnlag for å ivareta sitt tilsyns- og ledelsesansvar.
 
 

4.9 Forholdet mellom helseforetak og datterforetak

Som nevnt flere steder innebærer lovforslaget at helsetjenestene overfor publikum i vesentlig utstrekning skal utføres av datterforetak som er egne foretak med sine egne styringsorganer. Det er helseforetakene som har ansvaret for å organisere virksomheten i datterforetak, som stifter disse, fastsetter vedtektene og andre overordnede rammevilkår og velger styre for de underliggende datterforetakene, se lovforslaget §§ 9 og 11.

Med utgangspunkt i eierskapet til datterforetakene har helseforetakene styring og kontroll med virksomheten i datterforetakene. I forhold til staten som eier har helseforetakene et overordnet ansvar også for at virksomheten her er forsvarlig og målrettet. Det vil også være et ansvar for ledelsen i helseforetaket å samordne virksomheten i datterforetakene det eier med sikte på en samlet sett hensiktsmessig og rasjonell ressursutnyttelse.

I lovforslaget er det overordnede ansvaret styret i helseforetakene har for virksomheten i datterforetakene blant annet kommet til uttrykk i § 28 fjerde ledd som presiserer styrets ansvar også for virksomheten her. Etter lovforslaget § 33 første ledd skal helseforetakenes årlige melding til departementet også omfatte datterforetakene. Bestemmelsen forutsetter at styret i helseforetaket utarbeider en samlet plan for virksomheten som omfatter så vel helseforetaket selv som datterforetakene det eier. I vedtektene til datterforetak skal det fastsettes nærmere regler om rapportering til helseforetaket, se lovforslaget § 11 nr. 7.

Helseforetakets ansvar og myndighet over underliggende datterforetakene er av overordnet karakter, og det vil bryte med lovens ordning om helseforetaket i realiteten overtar den løpende driften av datterforetakene.

Helseforetakets eiermyndighet i datterforetakene må utøves gjennom foretaksmøtet, se lovforslaget § 16. Dette er imidlertid ikke til hinder for at det etter mønster av konsernforhold i næringslivet bygges opp styringsstrukturer for den samlede gruppene av foretak som står under eierskap av de enkelte helseforetak. Det kan i denne forbindelse blant annet være naturlig at daglig leder i helseforetakene eller andre ledende ansatte her er styreleder i datterforetakene.

Med sikte på en felles ressursutnyttelse innen gruppen kan det også være naturlig å etablere former for felles økonomistyring innenfor gruppen etter mønster av tilsvarende ordninger som praktiseres i konsernforhold i næringslivet, for eksempel i form av såkalte konsernkontosystemer.
 
 

4.10 Statlig styring og kontroll

Lovforslaget inneholder flere regler som på ulike måter ivaretar statens behov for overordnet styring og kontroll med helseforetakene. De sentrale reglene er følgende:

I vedtektene for helseforetakene fastsetter staten overordnede rammer for foretakets virksomhet og overordnede helsepolitiske mål og oppgaver for virksomheten, se lovforslaget § 11 nr. 3 og 6. Foretakene skal være tilsluttet samme arbeidsgiverforening. Vedtektene skal fastsette hvilken arbeidsgivertilknytning foretakene skal ha, jf. § 10 nr. 11.

I foretaksmøtet kan departementet fastsette generelle og spesielle instrukser for styret i helseforetaket. Slike instrukser kan også gjelde datterforetak.

Departementet har kontroll over hvem som skal utgjøre styrets flertall, jf. lovforslaget § 21 tredje ledd.

Visse forvaltningsavgjørelser skal forelegges departementet eller vedtas av foretaksmøtet. Etter lovforslaget § 30 skal styret før det treffer vedtak som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte helsepolitiske målsettinger eller oppgaver skriftlig forelegge saken for departementet. Tilsvarende gjelder for andre vedtak som antas å kunne ha politiske eller prinsipielle sider av betydning eller som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger.

Dersom departementet har innvendinger mot styrets forslag kan det eventuelt gjennom foretaksmøtet foreta slike endringer det finner hensiktsmessig. I vedtektene kan det fastsettes nærmere regler om hvilke saker som skal forelegges departementet.

Salg og pantsettelse av fast eiendom vedtas av foretaksmøtet, se lovforslaget § 31.

Vedtektene skal fastsette en låneramme; se lovforslaget § 32.

Lovforslaget § 33 pålegger helseforetaken en årlig rapportering til departementet i form av en melding som kommer i tillegg til årsoppgjøret og årsberetningen. Meldingen skal blant annet inneholde en redegjøre for virksomheten i det året som er gått og inneholde styrets forslag til virksomhetsplan for de kommende fire år. Meldingen vil blant annet gi departementet grunnlag for melding til Stortinget om spesialisthelsetjenesten. Dessuten vil meldingen være et viktig redskap for departementets egen styring av helseforetakene.
 
 

4.11 De ansattes stilling

Det er viktig å beholde den kompetanse og de ressurser som finnes i sektoren. Det er av avgjørende betydning for muligheten til å fortsettes å drive virksomhetene på en for pasientene tilfredsstillende måte, at avtalene med de ansatte fortsatt løper.

Overgangen til foretak vil ikke i seg selv innebære endringer av den enkelte ansattes arbeidsforhold.

Personalet vil få sine arbeidsavtaler og sitt ansettelsesforhold knyttet til foretakene.

Arbeidsforholdet vil reguleres av arbeidsmiljøloven og arbeidstvistloven.

De som i dag er ansatt i statssykehusene vil, i og med overgangen til foretak, ikke lenger være statstjenestemenn og vil dermed ikke være omfattet av tjenestemannsloven og tjenestetvistloven, jf. § 5. Når det gjelder fortrinnsrett til annen statsstilling og rett til ventelønn etter tjenestemannsloven § 13 nr. 2 til nr. 6 for disse arbeidstakerne, foreslår departementet at disse rettighetene bør gjelde i en overgangsperiode. Dette særlige stillingsvernet vil gjelde ved oppsigelse som skyldes forhold de ansatte ikke selv har herredømme over. En slik ordning bør ikke gjelde på ubestemt tid, men bør i samsvar med hva som har vært vanlig ved slike omdannelser, etter departementets oppfatning, gjelde for

3 år.

Arbeidsmiljølovens regler om virksomhetsoverdragelse kap XIIA vil komme til anvendelse ved denne overdragelsen. Tidligere innehaveres rettigheter og plikter som følger av den arbeidsavtalen eller det arbeidsforholdet som foreligger på det tidspunktet overføringen finner sted, overføres ny innehaver. Foretakene har således plikt til å overta arbeidsgiveransvaret.

Det foreslås at staten trer inn i arbeidsavtalene og de ansatte får dermed rett til å fortsette i forholdet, jf forslag til overgangsbestemmelser i forslag til lov om endringer i spesialisthelsetjenesteloven. De ansatte må således akseptere helseforetaket/datterforetaket som arbeidsgiver etter at virksomhetsoverdragelsen har skjedd.

Reformen reiser flere spørsmål knyttet til personalets stilling som må utredes nærmere og avklares på et senere tidspunkt. Det fremgår av forslag til lov om helseforetak § 10 nr. 11 og merknadene til denne at foretakene skal være tilsluttet samme arbeidsgiverforening, og at vedtektene skal fastsette hvilken arbeidsgivertilknytning foretakene skal ha.

Departementet legger vekt på at det i den videre prosess må etableres et samarbeid med de ansattes organisasjoner som ivaretar deres behov for informasjon og som legger til rette for aktiv medvirkning.

De ansattes styrerepresentasjon er regulert i §§ 22 og 23.
 
 

4.12 Forvaltningsloven og offentlighetsloven

Som hovedregel gjelder ikke forvaltningsloven og offentlighetsloven for virksomhet som er organisert som eget rettssubjekt, se forvaltningsloven § 1 og offentlighetsloven § 1. Det kan derfor i utgangspunktet være noe tvilsomt om disse lovene vil gjelde for foretakene. Departementet mener imidlertid at det bør gjøres klart at helseforetak og datterforetak, med noen unntak, omfattes av forvaltningsloven og offentlighetsloven, og har i lovforslaget § 5 første ledd foreslått en bestemmelse som klargjør dette.
 
 

4.13 Samarbeid med andre

Et foretak kan inngå samarbeidsavtaler med andre private og offentlige selskaper og institusjoner; se lovforslaget § 39 hvor dette er presisert. Slikt samarbeid kan også ha karakter av selskap. Det hører i utgangspunktet under styrets, eventuelt daglig leders forvaltningsmyndighet å inngå samarbeidsavtaler.

Departementet mener at selskapsforhold hvor de øvrige deltakerne er andre helseforetak bør organiseres som ansvarlig selskap. For øvrig vil aksjeselskap være den naturlige selskapsformen hvor de øvrige selskapsdeltakerne er private selskaper m v. Denne selskapsformen vil på grunn av det begrensete deltakeransvaret hindre at staten blir ansvarlig for samarbeidets forpliktelser. Når de andre selskapsdeltakerne også er helseforetak vil staten uansett være ansvarlig for deltakernes forpliktelser, jf lovforslaget § 7.
 
 

4.14 Regnskap og revisjon

Etter lovforslaget § 40 skal foretak føre regnskap etter regnskapsloven. I lovforslaget § 41 er det fastsatt at revisor skal være statsautorisert eller registrert, se revisorloven av 15. januar 1999 nr. 2.

Etablering av helseforetak og datterforetak krever en betydelig ressursinnsats. For å sikre en forsvarlig gjennomføring både mht. kvaliteten på arbeidet, ressursbruk og at de enkelte foretak kan trekke størst mulig læring ut av prosessen, kan det være hensiktsmessig å åpne for at enkelte forhold knyttet til etableringen gjennomføres i to trinn.

Departementet legger vekt på at alle foretakene skal være etablert pr 1. januar 2002. Alle ansatte i dagens sykehus mv. skal fra samme dato være ansatt i de nye foretakene. Videre er det foretakene som vil ha det totale ansvaret for driften, motta driftstilskudd mv. Foretakene skal også være underlagt regnskapslovens prinsipper.

Et forhold som vil kreve en betydelig ressursinnsats er fastlegging av foretakenes åpningsbalanse. I forbindelse med dette er det flere omfattende og kompliserte prosesser som må gjennomføres knyttet til verdivurdering av gjeld og eiendeler. Det vil være naturlig å se verdiene i forhold til antatt fremtidig kontantstrøm, noe som blant annet krever en gjennomgang av både driftsmessige forhold og investeringsbehov.

Før åpningsbalanse kan utarbeides må det også fastsettes nøkkeltall som angir behovet for arbeidskapital og egenkapital.

For å oppnå kvalitet ved etablering av åpningsbalansen, tas det høyde for at foretak i første omgang kan etableres etter en forenklet prosedyre.

Departementet vil i denne sammenheng vurdere følgende løsningsalternativer:
bullet Foretakene etableres 1. januar 2002 med et kontant kapitalinnskudd som en initiell åpningskapital evt. med andre eiendeler som enkelt kan verdsettes, men at de ved etableringen ikke overtar eiendomsretten til alle de naturlig tilhørende eiendeler og gjeld. Staten vil ved overtakelsen av sykehusene fra fylkeskommunene bli sittende med eiendomsretten til alle eiendeler knyttet til sykehusene samt den gjeld som tilordnes sykehusene ved overtagelsen. Foretakene vil få full bruksrett til alle eiendeler som er nødvendig for driften. Det kan eventuelt avtales en leie for denne bruksretten.
bullet Foretakene etableres 1. januar 2002 med en åpningsbalanse basert på en forenklet vurdering av eiendeler og en sjablongmessig fastsatt egenkapital.

Uansett hvilken av disse løsningene som velges skal alle eiendeler og gjeld knyttet til sykehusvirksomheten være overført til foretakene og være verdsatt iht. regnskapslovens prinsipper innen 1. januar 2003.

Departementet vil også vurdere om det skal be om hjemmel for at Foretakene unntas regnskapslovens bestemmelser i 2002. Foretakene skal basere seg på at regnskapslovens prinsipper skal gjelde, men det kan være behov for å gjøre visse tilpasninger i 2002. Dette vil kunne forenkle arbeidet med å etablere åpningsbalanse, gi mer tid til å etablere nødvendige systemer inklusiv datasystemer og gi tid til å utvikle eller anskaffe nødvendig kompetanse.
 
 

4.15 Riksrevisjonen

Lovforslaget § 42 inneholder regler om Riksrevisjonens kontroll med helseforetak og som i det alt vesentlige svarer til tilsvarende regler i blant annet aksjeloven og statsforetaksloven, se aksjeloven og allmennaksjeloven, begge § 20-6 og statsforetaksloven § 45. Formålet med Riksrevisjonens kontroll er å kontrollere statsrådens forvaltning av foretakene.
 
 

4.16 Endring i andre lover

Utkastet til lov skisserer de endringer som blir nødvendig i andre lover, jf. § 50. Endringene er i hovedsak av lovteknisk art. Disse vil bli utredet nærmere i det videre arbeidet.

 

5 Endringer i spesialisthelsetjenesteloven

 

5.1 Innledning

Lov 24. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenester regulerer spesialisthelsetjenester som tilbys og ytes av staten, fylkeskommunene og private. Loven inneholder blant annet bestemmelser om ansvars- og oppgavefordeling mellom fylkeskommunene og staten, finansiering, fylkeskommunalt samarbeid i regionale helseutvalg og enkelte særlige plikter og oppgaver som er pålagt helseinstitusjonene, herunder sykehusene. Forslaget om at staten skal overta ansvaret for spesialisthelsetjenesten og eierskapet til den offentlige spesialisthelsetjenesten innebærer behov for endringer i spesialisthelsetjenesteloven. Nedenfor vil det bli foretatt en gjennomgang av hvilke endringer som er nødvendige i de enkelte bestemmelsene i loven som en følge av forslaget. I den forbindelse vil det også bli vurdert i hvilken grad det er nødvendig eller hensiktsmessig med lovregulering og i hvilken grad staten kan styre i kraft av sin eierposisjon.
 
 

5.2 Eierstyring eller lovregulering

Statens muligheter for å pålegge fylkeskommuner plikter er begrenset som en følge av legalitetsprinsippet. Det vil si at det i utgangspunktet kreves regulering i lov for at staten skal kunne legge plikter på fylkeskommuner eller fylkeskommunal virksomhet som sykehus og andre spesialisthelsetjenester. En konsekvens av forslaget om at staten skal overta ansvaret for og eierskapet til spesialisthelsetjenesten vil være at staten i stor utstrekning kan styre denne sektoren i kraft av sin eierposisjon og uten at det er behov for regulering i lov. I prinsippet vil staten ha full instruksjonsmyndighet over sin egen virksomhet. Når helseforetakene organiseres som selvstendige rettssubjekter innebærer dette imidlertid at eierstyringen må skje etter visse formkrav, nemlig gjennom foretaksmøtet, jf. lov om helseforetak § 16.

Dette innebærer at noen av bestemmelsene i dagens spesialisthelsetjenestelov i prinsippet vil bli overflødig når staten overtar eierskapet til spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid også andre hensyn enn legalitetsprinsippet som tilsier at regulering bør skje i lovs form. Det kan for eksempel være bestemmelser som pålegger helsetjenesten plikter og som samtidig gir rettigheter eller fordeler/goder til privatpersoner eller ikke- statlig virksomhet og som av den grunn fortsatt bør fastsettes i lovs form, f. eks. reglene i § 2-6 om utarbeidelse av individuelle planer og reglene om veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten i § 7-4.

Utfra likhetshensyn kan det være hensiktsmessig med regulering i lov av statlig virksomhet dersom tilsvarende regler også skal gjelder privat virksomhet, for eksempel bestemmelsene om pasientansvarlig lege gitt med hjemmel i § 3-7. Departementet ville hatt anledning som eier, til å instruere de statlige sykehusene om å innføre en slik ordning selv om dette ikke var regulert i lov.

Tilsvarende vil gjelde for bestemmelser som pålegger helsepersonell og annet personell plikter uavhengig av om disse er ansatt ved statlig eller privat virksomhet. Dette gjelder for eksempel bestemmelsen i § 7-2 om helsepersonell og andre ansattes opplysningsplikt overfor tilsynsmyndighetene. Videre kan hensynet til helheten i lovens regulering tilsi at loven bør inneholde bestemmelser som ellers ikke ville krevd regulering i lov. Det kan også for noen tilfeller av praktiske hensyn eller for å gi prioritet til bestemte hensyn, være hensiktsmessig å opprettholde mulighet for regulering ved bruk av normative virkemidler fremfor styring i kraft av eierposisjonen.

For en nærmere vurdering av de enkelte bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven; om disse bør oppheves eller om reguleringen fortsatt bør skje i lovs form, og eventuelt hvilke endringer som bør foreslås i bestemmelsene, vises til drøftelsene nedenfor.
 
 

5.3 Lovens formål og virkeområde

Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 1 inneholder bestemmelser om lovens formål og virkeområde. Forslaget om statlig overtagelse får ikke betydning for lovens formål. Bestemmelsene om virkeområdet må justeres noe som en følge av at fylkeskommunene etter forslaget ikke skal tilby eller yte spesialisthelsetjeneste.
 
 

5.4 Ansvarsfordeling og generelle oppgaver

Bestemmelsen i § 2-1 regulerer fylkeskommunenes ansvar for å sørge for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester. Forslaget om å overføre sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten til staten innebærer at denne bestemmelsen må endres.

Etter forslaget vil staten ha det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste, jf. lovutkastet § 2-1. Helseforetakene som opprettes etter lov om helseforetak blir pålagt å sørge for at befolkningen innen sin helseregion tilbys spesialisthelsetjeneste, jf. lovutkastet § 2-1a.

Statens overordnede ansvar innebærer blant annet at staten skal sette helseforetakene i stand til å oppfylle sine plikter til å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen innen sine helseregioner. Videre blir staten ansvarlig for å fastsette de overordnede helsepolitiske målsetningene og for å gi helseforetakene rammebetingelser som gjør det mulig for dem å iverksette disse målsetningene.

Helseforetakene kan oppfylle sine plikter etter § 2-1 a enten ved selv å tilby disse tjenestene, eller ved å inngå avtaler med andre tjenesteytere. I valget mellom å tilby befolkningen statlige tjenester eller å inngå avtaler med andre aktører om levering av tjenester, må det legges avgjørende vekt på hvilke løsninger som på en mest mulig effektiv måte gir befolkningen tilbud om tjenester av tilstrekkelig høy kvalitet.

Bestemmelsen i § 2-2 regulerer statens ansvar for luftambulansetjenesten. Luftambulansetjenesten inngår som en del av den øvrige spesialisthelsetjenesten. Når det nå foreslås at staten skal overta ansvaret for den øvrige spesialisthelsetjenesten, innebærer dette at staten fortsatt bør ha ansvaret for luftambulansetjenesten. Departementet foreslår derfor bare mindre justeringer av denne bestemmelsen. Bestemmelsens siste setning regulerer samarbeid med berørte fylkeskommuner. Fordi fylkeskommunene etter forslaget ikke skal ha ansvar for spesialisthelsetjenester, er denne setningen foreslått opphevet.

Hvordan staten skal organisere luftambulansetjenesten og fordele sine oppgaver på dette området, vil departementet komme tilbake til når spørsmålet om inndelingen i helseregioner er nærmere avklart. Statens ansvar etter denne bestemmelsen kan ivaretas ved å opprettholde dagens ordning. Lovbestemmelsen stenger imidlertid ikke for at det kan velges alternative løsninger der oppgaver innen luftambulansetjenesten legges til helseforetakene. Dette er forhold som skal være avklart innen iverksettelsen av den statlige overtakelsen av tjenestene.

Etter § 2-3 skal spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes være forsvarlige. Forslaget om overføring av ansvaret for og eierskapet til spesialisthelsetjenesten til staten får ikke betydning for kravet til forsvarlig virksomhet. Dette kravet vil være det samme som tidligere og vil gjelde på lik linje for all spesialisthelsetjeneste, både offentlig og privat. Departementet foreslår derfor ingen endringer i § 2-3.

Bestemmelsen i § 2-4 gir departementet myndighet til å treffe enkeltvedtak og å fastsette forskrifter om oppgaver for og oppgavefordeling mellom sykehus, anskaffelse og bruk av medisinsk-teknisk utstyr ved sykehus, bruk av metoder for undersøkelse og behandling ved sykehus, og markedsføring av tjenester som omfattes av denne loven, herunder forbud mot visse former for markedsføring.

Ved statlig overtagelse av sykehusene vil departementet gjennom sin eierposisjon i prinsippet kunne instruere statlige sykehus om disse forholdene. Departementet foreslår imidlertid å videreføre hjemmelen i nr. 1 hva angår lands- og flerregionale funksjoner, og hjemmelen i nr. 4 til å treffe vedtak og gi forskrifter om markedsføring av spesialisthelsetjenester. Når det gjelder nr. 1 vil det dreie seg om funksjonsfordeling på tvers av helseforetakene. Departementet finner det mest hensiktsmessig at denne type styring ikke foretas gjennom eierstyring, men ved normative virkemidler. Innad i helseforetakene vil funksjonsfordeling mellom sykehus skje gjennom helseforetakenes eierstyring.

Bestemmelsen hjemler også at departementet treffer enkeltvedtak om disse forholdene. Departementet finner det hensiktsmessig å opprettholde denne muligheten. Departementet finner det uhensiktsmessig dersom departementet i slike tilfeller skal være bundet til å styre gjennom ekstraordinære foretaksmøter.

Hjemmelen i nr. 4 om markedsføring av spesialisthelsetjenester retter seg i hovedsak mot private virksomheter. Legalitetsprinsippet innebærer derfor at regulering i lov er nødvendig.

Etter § 2-5 kan departementet fastsette forskrifter om føring av ventelister over pasienter som søker og har behov for helsehjelp, ansvar for å skaffe registrerte pasienter innenfor visse prioriterte pasientgrupper helsehjelp på offentlig institusjon, samt pasienters rett til selv å skaffe slik helsehjelp og rapporteringsplikt for aktivitetstall. Bestemmelsen er i hovedsak foreslått videreført.

Bestemmelsen i § 2-6 pålegger fylkeskommunen å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Fylkeskommunen skal videre samarbeide med andre tjenesteytere om disse planene. Bestemmelsen regulerer forholdet til andre tjenesteytere og korresponderer også med en rett for pasientene til å få utarbeidet slike planer, jf. pasientrettighetsloven § 2-5. Departementet foreslår derfor å opprettholde bestemmelsen. Plikten som i dag ligger på fylkeskommunen, foreslår departementet å legge på helseforetakene.

Etter § 2-7 skal eier av helseinstitusjoner sørge for at ansatte helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er nødvendig for at disse skal kunne utføre sine oppgaver forsvarlig. Bestemmelsen er en presisering av plikten til forsvarlighet etter § 2-3 . Bestemmelsen gjelder både offentlige og private eiere. Bestemmelsen er derfor foreslått videreført. Plikten er etter forslaget lagt på helseinstitusjonene og bestemmelsen er derfor overført til kapittel 3 i lovutkastet § 3-10.

Bestemmelsen i § 2-8 pålegger eier av helseinstitusjoner en informasjonsplikt overfor pasienter og befolkningen. Bestemmelsen er derfor foreslått videreført. Plikten er foreslått lagt til helseinstitusjonene og er derfor flyttet til kapittel 3 i lovutkastet § 3-11.
 
 

5.5 Endringer i spesialisthelsetjenesteloven gjort i helse- og sosialberedskapsloven

Helse- og sosialberedskapsloven innfører flere nye bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven. Bestemmelsene er basert på at fylkeskommunen har sørge-for-ansvaret for spesialisthelsetjenester. Bestemmelsene må tilpasses statens nye rolle og organiseringen i helseforetak.

§ 2-1a nytt fjerde ledd gir fylkeskommunen plikt til å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i fylket. Bestemmelsen gjøres til ny § 2-1 a annet ledd og endres slik at helseforetaket blir pliktsubjekt. Hjelpeplikten gjelder i helseregionen.

Ny § 2-1 a presiserer at fylkeskommunen skal utarbeide beredskapsplan etter helse- og sosialberedskapsloven for de tjenester fylkeskommunen skal sørge for etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Denne plikten følger allerede av helse- og sosialberedskapsloven § 2-2. Bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven er tatt inn for å synliggjøre fylkeskommunens plikt. Tilsvarende bestemmelser er gitt i andre lover på helse- og sosialområdet. Utarbeidelse av beredskapsplanene bør gjøres av foretakene. Dette følger systemet i helse- og sosialberedskapsloven. Ettersom foretakene organiserer spesialisthelsetjenesten, er de nærmest til å utarbeide planene for hvordan det skal ageres ved ulykker og andre akutte situasjoner. Bestemmelsen opprettholdes ved at helseforetaket pålegges planleggingsplikten i ny § 2-1 b.

Ny § 2-1 b pålegger fylkeskommunene, etter anmodning, å bistå hverandre ved kriser og andre akutte situasjoner. Helseforetakene vil også kunne ha behov for bistand fra de andre helseforetakene. Bistandsplikten foreslås videreført med helseforetaket som pliktsubjekt i § 2-1 c.

§ 2-1 c første ledd gir fylkeskommunen adgang til å disponere helsepersonell i enkelte akutte situasjoner som forårsaker ekstraordinær pågang av pasienter. Helsepersonell som tjenestegjør i fylkeskommunen kan pålegges å utføre nærmere tilvist arbeid. Det foreslås å legge denne kompetansen til foretaket, og at den omfatter helsepersonell som tjenestegjør i helseforetaket og de institusjonene foretaket eier. Bestemmelsen gis i ny § 2-1d.

Den nye § 2-1 c annet ledd gir departementet kompetanse til å pålegge leger å delta i lokal redningssentral. Bestemmelsen videreføres som § 2-1 d annet ledd.
 
 

5.6 Særlige plikter og oppgaver

Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 3 inneholder bestemmelser som legger plikter og oppgaver på sykehus og andre institusjoner som yter spesialisthelsetjeneste.

Sykehus og fødestuer skal etter § 3-1 yte øyeblikkelig hjelp. Bestemmelsen retter seg mot både offentlige og private sykehus og fødestuer. Den innebærer videre en rett for befolkningen til å motta øyeblikkelig- hjelp- behandling. Bestemmelsen bør derfor videreføres, med enkelte nødvendige justeringer i annet ledd.

Etter § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlig. Denne plikten gjelder alle helseinstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten, uavhengig av om de er offentlige eller private. Departementet foreslår derfor å dagens opprettholde bestemmelse.

§ 3-3 pålegger helseinstitusjonene meldeplikt til fylkeslegen ved betydelig personskade på pasienter som følge av ytelser av helsetjenester. Bestemmelsen retter seg mot både offentlige og private helseinstitusjoner og bør derfor opprettholdes.

Etter § 3-4 skal helseinstitusjoner opprette kvalitetsutvalg som ledd i institusjonens internkontroll. Denne bestemmelsen retter seg også mot både private og offentlige institusjoner og bør derfor videreføres, selv om staten som sykehuseier ville hatt myndighet til å pålegge statlige institusjoner en slik plikt.

§ 3-5 pålegger helseinstitusjoner å delta i undervisning og opplæring av helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister. Bestemmelsen er i praksis bare benyttet overfor offentlige institusjoner. At helseinstitusjonene påtar seg disse pliktene er imidlertid avgjørende for at opplæringen skal kunne gis og har derfor stor betydning for de grupper opplæringsplikten gjelder overfor. Departementet finner det derfor riktig å videreføre denne bestemmelsen selv om lovhjemmel ikke er nødvendig for å pålegge statlige helsetjenester en slik plikt.

Departementet er i § 3-6 gitt hjemmel til å gi forskrifter om institusjoners særlige plikter ved barns institusjonsopphold. Dette er bestemmelser som vil gjelde både offentlige og private helseinstitusjoner og som gir rettigheter for barn og foreldre i forbindelse med barns institusjonsopphold. Departementet foreslår derfor å videreføre denne bestemmelsen.

Etter § 3-7 kan departementet gi forskrifter om pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Departementet har etter denne bestemmelsen adgang til å pålegge sykehus og eventuelt andre virksomheter som omfattes av denne loven, å innføre en ordning med pasientansvarlig lege og å utforme nærmere regler om ordningen, herunder hvilke oppgaver og plikter som skal legges til pasientansvarlig lege. For statlige sykehus vil dette også kunne gjøres gjennom eierstyring. Bestemmelsen gjelder imidlertid også private sykehus. Den pasientansvarlige legen skal etter ordningen fungere som pasientens faste kontaktperson under oppholdet og som har ulike oppgaver i forhold til pasienten. Departementet finner det derfor hensiktsmessig å fortsatt regulere dette i lov og forskrift.

§ 3-8 fastsetter oppgaver sykehus særlig skal ivareta. Bestemmelsen gir ikke en uttømmende beskrivelse av alle sykehusenes oppgaver og den tar heller ikke sikte på å si noe om hvor mye av ressursene på et sykehus som skal brukes til disse oppgavene. Formålet med bestemmelsen er å klargjøre at også utdanning, opplæring og forskning er hovedoppgaver for sykehus. På denne bakgrunn foreslår departementet å videreføre denne bestemmelsen.

§ 3-9 gir regler om organisering av sykehus med en ansvarlig leder på alle nivå. Pliktsubjektet etter alle disse bestemmelsene er det enkelte sykehus og helseinstitusjon. Dette er en bestemmelse som regulere interne organisatoriske forhold ved sykehus, noe som kan styres gjennom statens eierskap. Bestemmelsen gjelder imidlertid også private sykehus. Klare ansvarsforhold er en viktig premiss blant annet for at sykehus skal oppfylle kravet til forsvarlig virksomhet. Klare ansvarsforhold er særlig viktig i sykehusvesenet, ikke minst fordi en ansvarspulverisering kan ha store konsekvenser for den enkelte pasient. Hensikten med bestemmelsen er å sikre en tilstrekkelig klar organisering og ansvarsplassering. Departementet foreslår derfor å videreføre denne bestemmelsen.
 
 

5.7 Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester

Etter forslaget til § 4-1 må sykehus godkjennes av departementet før det kan yte helsetjenester. Bestemmelsen gjelder både offentlige og private sykehus. Departementet er videre gitt hjemmel til å fastsette i forskrifter at det kreves godkjenning også for andre typer institusjoner og tjenestetilbud enn sykehus, og for vesentlige endringer i institusjoner eller tjenestetilbud som har godkjenning.

Krav til godkjenning av institusjoner og helsetjenester vil være av betydning for å unngå etablering av institusjoner og tjenester som ikke oppfyller kravet til forsvarlighet. Godkjenningsordninger er videre et statlig styringsmiddel som kan bidra til å fremme en rasjonell utnyttelse av de samlede ressurser innen helsevesenet.

Behovet for godkjenning av institusjoner gjør seg særlig gjeldende for private institusjoner som ikke er omfattet av planer for spesialisthelsetjeneste. En godkjenningsordning gir mulighet til å kontrollere omfanget av etablering av helseinstitusjoner eller utvidelser av virksomheten ved institusjoner som ikke inngår i det offentlige tilbud og som vil kunne trekke for eksempel helsepersonellressurser ut av det offentlige tjenestetilbudet. Det kan videre, både av hensyn til forsvarlighet og på grunn av helsepolitiske prioriteringer, være et behov for å gi bestemmelser om godkjenning også av helsetjenester som ikke er knyttet til en enkelt helseinstitusjon.

Sykehus vil ofte yte svært avanserte helsetjenester som stiller høye krav til institusjonen. Sykehus er videre ofte ressurskrevende institusjoner både når det gjelder personell og utstyr. Behovet for å sikre forsvarlig virksomhet og å styre ressurser vil derfor gjøre seg spesielt gjeldende ved etablering av sykehusvirksomhet. Det bør derfor følge av loven at sykehus skal godkjennes. Myndigheten til å godkjenne sykehus er lagt til departementet, men vil kunne delegeres når dette finnes hensiktsmessig.

Det fremgår av bestemmelsen at både samfunnsmessige og faglige hensyn kan vektlegges ved vurderingen av godkjenningssøknader. I tillegg kan det vektlegges om institusjonen eller tjenesten er tatt inn på helseforetakets planer og om de tjenester som ytes pasienten synes forsvarlige.

Relevante samfunnsmessige hensyn ved vurderingen av om godkjenning skal gis er om etableringen bidrar til en rimelig geografisk fordeling av den type tjeneste søknaden gjelder, og om det er behov for tjenesten. Det vil videre være et relevant hensyn om virksomheten etter en vurdering av de samlede ressurser innebærer en hensiktsmessig utnyttelse av disse.

Departementet foreslår at godkjenningsbestemmelsen omfatter også statlige sykehus. Det vises til at det også for statens egne sykehus vil være viktig at det sikres kontroll gjennom en godkjenningsordning. Når det gjelder godkjenning av statlige sykehus, vil det ofte være slik at de politiske og samfunnsmessige hensyn er vurdert før godkjenningssøknad foreligger. I forhold til gjeldende rett skjer en slik vurdering i forbindelse med departementets vedtakelse av de regionale helseplaner. Etter at staten har overtatt ansvaret for de fylkeskommunale sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, vil det være aktuelt at en vurdering av politiske og samfunnsmessige hensyn skjer i forbindelse med fremleggelse av helseforetakenes planer i henhold til lov om helseforetak § 33. Departementet mener likevel at det bør fremgå av lovbestemmelsen at disse hensyn er sentrale ved behandling av godkjenningssaker.

Staten vil fremstå i en dobbeltrolle ved at departementet skal godkjenne også statlig eide sykehus. Helseministeren vil ha det overordnede konstitusjonelle ansvaret for ivaretakelsen av alle oppgaver og ansvar på dette området. Når det gjelder behandlingen av godkjenningssaker, vil departementet sørge for å organisere den interne virksomheten slik at det ikke oppstår uklare roller og ansvarsforhold. Når det gjelder andre forhold enn samfunnsmessige og politiske hensyn, vil departementet innhente råd fra andre instanser. Et vesentlig formål med godkjenningsbestemmelsen i § 4-1 er å sikre forsvarlig virksomhet. Departementet vil legge stor vekt på at det etableres saksbehandlingsrutiner som sikrer at det innhentes råd fra eksterne instanser, for eksempel fra Statens helsetilsyn, i forhold til spørsmålet om virksomheten er faglig forsvarlig. Videre kan det være aktuelt å innhente råd fra for eksempel Statsbygg når det gjelder de bygningstekniske sidene av godkjenningsspørsmålet.
 
 

5.8 Regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten

Kapittel 5 inneholder regler om regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten. Her gis regler om inndeling av landet i helseregioner, opprettelse av regionale helseutvalg og utarbeidelse av regionale helseplaner for samarbeid om helsetjenester og helseinstitusjoner i den enkelte helseregion. Bestemmelsene pålegger de ulike fylkeskommunene i den enkelte helseregion å samarbeide og samordne tjenestene, og gir regler for organiseringen av samarbeidet. De regionale helseplanene skal vedtas av departementet.

Når fylkeskommunene ikke lenger skal ha noe ansvar for eller drive spesialisthelsetjeneste, blir disse bestemmelsene overflødige og må oppheves. Behovet for samordning på regionalt nivå, som var begrunnelsen for formaliseringen av det regionale samarbeidet, skal etter den nye modellen ivaretas gjennom inndeling i helseregioner med et statlig helseforetak i hver region, jf. lov om helseforetak § 4. De regionale helseforetakene skal ha som en av sine hovedoppgaver å samordne helsetjenestene innen sin helseregion og gjennom funksjons- og oppgavefordeling å søke å effektivisere ressursutnyttelsen, bedre kvaliteten og sikre mest mulig lik tilgjengelighet av tjenestene for befolkningen. Dette vil bli nedfelt i foretakenes vedtekter, jf. lov om helseforetak § 10. Styret i foretakene vil ha ansvar for at foretakets samlede virksomhet organiseres på en tilfredsstillende måte, jf. § 28. Styret skal fastsette planer for foretakets virksomhet og påse at virksomheten drives i samsvar med disse planene, jf. § 28.

Den overordnede nasjonale styringen som i dag utøves gjennom departementets vedtagelse av de regionale helseplanene, vil med denne organiseringen skje gjennom statens eierstyring av de forskjellige regionale helseforetakene. Etter § 33 skal styret utarbeide og forelegge for departementet årlige meldinger om foretaket og foretakets virksomhet. Meldingene skal blant annet inneholde plan for virksomheten de kommende 4 årene herunder oppgavefordeling mellom de ulike tjenestene. Videre skal saker av vesentlig betydning for foretakets virksomhet forelegges departementet skriftlig før styret treffer vedtak i saken.
 
 

5.9 Legefordeling

Spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 gir regler om legefordeling. Etter denne bestemmelsen skal departementet fastsette årlige rammer for antall nye spesialistlegestillinger som kan opprettes innen helseinstitusjoner og helsetjenester som står på de regionale helseplanene og antall nye driftsavtaler med privatpraktiserende legespesialister som kan inngås innen hver enkelt helseregion. Departementet fastsetter også rammer for nye spesialistlegestillinger som kan opprettes innen statlige helseinstitusjoner. Antall nye stillinger og avtalehjemler innen den enkelte helseregion gis som en samlet ramme fordelt på den enkelte medisinske spesialitet. Rammen for nye stillinger innen statlige virksomheter gis som en del av rammen til den aktuelle helseregion. Den videre fordeling av disse rammene foretas av de regionale helseutvalgene.

Bakgrunnen for at legefordelingsordningen ble innført var behovet for å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger. Staten har et overordnet ansvar for å sikre befolkningen nødvendig tilgang på leger. Legemarkedet er uoversiktlig, og vi har en mangelfull samlet statistikk over leger og legestillinger og avtalehjemler. Selv om utdanningskapasiteten er økt og det foregår en aktiv rekruttering av leger fra utlandet, er det stor mangel på leger både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Et fritt legemarked vil sannsynligvis forsterke den eksisterende skjevfordelingen.

Det er derfor fortsatt behov for en regulering av legemarkedet. Forslaget om statlig overtagelse av spesialisthelsetjenesten innebærer i prinsippet at det ikke lenger vil være nødvendig å regulere denne ordningen i lovs form. Staten vil i kraft av sin eierposisjon ha myndighet til å foreta den nødvendige styringen og kontroll med opprettelse av nye spesialistlegestillinger innen spesialisthelsetjenesten og inngåelse av nye driftsavtaler med privatpraktiserende legespesialister. Departementet finner det imidlertid hensiktsmessig å opprettholde en lovregulering på dette området. Dette har grunnlag i flere forhold. Legefordelingsordningen vil ha betydning for private tjenester som inngår i helseforetakenes planer fordi opprettelse av nye stillinger innen disse virksomhetene vil inngå som en del av den årlige rammen som departementet fastsetter. Helseforetakene vil måtte ta høyde for dette i sine avtaler med de respektive virksomhetene. Videre vil det være hensiktsmessig at de årlige rammene for de enkelte helseregionene kan fastsettes på annen måte enn gjennom egne årlige foretaksmøter i hver av de enkelte helseforetak. Departementet finner det derfor hensiktsmessig å videreføre bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5. Det er imidlertid foreslått enkelte mindre justeringer som en konsekvens av at ordningen med regionale helseplaner etter dagens § 5-3 foreslås opphevet og av at all spesialisthelsetjeneste etter forslaget vil være statlige tjenester.
 
 

5.10 Finansiering

Bestemmelsen i § 6-1 første ledd regulerer eier av institusjoner og tjenester sitt ansvar for dekning av utgifter knyttet til virksomhetene. Departementet foreslår å videreføre denne bestemmelsen. Staten vil som eier være ansvarlig for utgifter knyttet til statlige virksomheter.

I § 6-1 annet ledd første setning reguleres fylkeskommunens ansvar for å dekke godkjente utgifter til drift og vedlikehold av private institusjoner og tjenester som er inntatt på regionale helseplaner.

For å oppfylle behovet for spesialisthelsetjenester innen vedkommende region kan helseforetakene inngå avtaler med private virksomheter om levering av tjenester, herunder avtaler med private virksomheter som i dag er inntatt på regionale helseplaner og som mottar tilskudd fra fylkeskommunen til dekning av utgifter til drift og vedlikehold. Helseforetakenes ansvar for å dekke utgifter til drift og vedlikehold av private virksomheter vil reguleres av de respektive avtalene som helseforetakene inngår med disse virksomhetene. Departementet foreslår derfor å oppheve bestemmelsen i § 6-1 annet ledd første setning.

Bestemmelsen i § 6-1 annet ledd annen setning regulerer fylkeskommunens ansvar for å dekke utgifter til privat praksis som drives etter avtale med fylkeskommunen. Departementet foreslår å oppheve denne bestemmelsen. Dette er forhold som vil bli regulert av de avtaler som helseforetakene inngår om privat praksis. For avtaler som foreligger ved lovens ikrafttredelse, foreslår departementet en overgangsbestemmelse om at staten trer inn i og overtar fylkeskommunens rettigheter og plikter.

Etter § 6-3 dekker staten delvis utgifter til renter og avdrag av godkjente kostnader til bygging av sykehus. Forutsetningen er at sykehuset inngår i en regional helseplan.

Bestemmelsen omfatter både offentlige og private sykehus. For private sykehus er det i tillegg til kravet om at de inngår i regionale helseplaner også krav om at sykehuset får dekket drifts- og vedlikeholdsutgifter av fylkeskommunen, jf. forskrift om godkjenning av sykehus og tilskudd til byggarbeider § 3.

Departementet foreslår å oppheve bestemmelsen i § 6-3. Forslaget om statlig overtagelse av fylkeskommunale sykehus medfører at det ikke lenger er behov for å lovregulere statens dekning av denne type utgifter for offentlige virksomheter. For private institusjoner foreslår departementet en overgangsbestemmelse som bestemmer at staten skal delvis dekke denne type utgifter for byggearbeider som er godkjent ved lovens ikrafttredelse.

Bestemmelsen i § 6-4 regulerer tilskudd til regionsykehus. Etter bestemmelsen skal staten yte tilskudd både til eier av regionsykehusene og også direkte til sykehusene. Dersom staten overtar eierskapet til sykehusene, vil det ikke være behov for en lovregulering av statlig tilskudd til sykehus. Departementet foreslår derfor å oppheve denne bestemmelsen.

Også i fremtiden vil det være behov for separate pengestrømmer til dekning av kostnader knyttet til undervisning og forskning. Sosial- og helsedepartementet og Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet vil gjennomgå dette området med sikte på å etablere finansieringsmekanismer som gjør at undervisning og forskning blir ivaretatt på en bedre måte enn under dagens regionsykehustilskudd.

Bestemmelsene i §§ 6-5 og 6-6 regulerer hva som skal regnes som pasientens bostedsfylke og bostedsfylkes ansvar for dekning av behandling- og forpleiningsutgifter. Forslaget om statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten innebærer at det må gjøres endringer i disse bestemmelsene. Ansvaret for å dekke behandlings- og forpleiningsutgifter vil ligge på de respektive helseforetakene, som er gitt i oppgave å sørge for at befolkningen innen sine helseregioner tilbys spesialisthelsetjeneste. Bestemmelsene er derfor endret i tråd med dette slik at § 6-5 regulerer pasientens bostedsregion og § 6-6 regulerer refusjonskrav mot pasientens bostedsregion.

Etter § 6-6 tredje ledd kan departementet gi forskrifter om beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter og fastsette samme refusjonssatser for en eller flere grupper institusjoner. I utgangspunkter ser departementet for seg en ordning der de regionale helseforetakene gis frihet til å regulere dette seg imellom gjennom avtaler, men at departementet etablerer normerte priser basert på DRG-systemet som kommer til anvendelse i de tilfeller der det ikke er kommet til enighet om andre avtalebaserte priser.

§ 6-7 regulerer dekning av utgifter for pasienter som ikke har bosted i Norge. § 6-8 regulerer dekning av utgifter til kontrollkommisjonenes virksomhet. Disse bestemmelsene berøres ikke av forslaget om å overføre ansvaret for spesialisthelsetjenesten til staten. Det foreslås derfor ikke noen endringer i disse bestemmelsene.

§ 6-9 hjemler adgang til å fastsette forskrifter om pasienters egenandel. Bestemmelsen videreføres med noen nødvendige justeringer som følge av nytt eierskap til sykehusene.

For øvrig vises til omtalen i kapittel 3.6 om finansiering etter den foreslåtte organisasjonsmodellen.
 
 

5.11 Regler om taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt

Reguleringen i kapittel 9 er i hovedsak bestemmelser som retter seg mot og legger plikter på enkeltpersonell, helsepersonell eller annet personell som er ansatt i virksomheter innen spesialisthelsetjenesten.

§ 7-1 gir regler om taushetsplikt for personer som utfører tjeneste eller arbeid for helseinstitusjoner innen spesialisthelsetjenesten. § 7-2 regulerer opplysningsplikt overfor tilsynsmyndighetene for den samme persongruppen. Begge bestemmelsene gjelder for personell ved både offentlige og private institusjoner. Departementet foreslår derfor å videreføre disse bestemmelsene uten endringer.

Bestemmelsen i § 7-3 skiller seg fra de andre bestemmelsene ved at pliktsubjektet er fylkeskommunen. § 7-3 pålegger fylkeskommunene en plikt til å motta og registrere meldinger om helsepersonells virksomhet. Bestemmelsen gjelder meldinger om helsepersonell i privat virksomhet og helsepersonell ansatt i offentlig virksomhet. Bakgrunnen for bestemmelsen er behovet for en god oversikt over de helsepersonellressursene som er tilgjengelige. Statlig overtagelse av spesialisthelsetjenesten innebærer at det ikke lenger er nødvendig med en bestemmelse som hjemler pålegg om å motta og registrere disse meldingene. Staten vil som eier kunne gi slike pålegge uten hjemmel i lov. Departementet foreslår derfor å oppheve bestemmelsen.

§ 7-4 pålegger helsepersonell ved offentlige helseinstitusjoner en veiledningsplikt overfor kommunen. Denne bestemmelsen gir rettigheter til kommunehelsetjenesten og bør derfor videreføres. Bestemmelsen må imidlertid justeres noe fordi den blant annet gjelder helsepersonell som mottar driftstilskudd fra fylkeskommunen.
 
 

5.12 Pålegg

Bestemmelsen i § 8-1 regulerer Statens helsetilsyns myndighet til å gi pålegg. Forslaget om statlig overtagelse av ansvaret for og eierskapet til spesialisthelsetjenesten gir ikke grunnlag for endringer i denne bestemmelsen.

Reaksjoner fra tilsynsmyndigheten rettes mot helseforetakene. Helseforetakene skal eie og drive sykehusene og de andre spesialisthelsetjenestene og foretakene har plikt til å sørge for at befolkningen innen vedkommende helseregion tilbys spesialisthelsetjeneste. Tilsynsmyndighetene vil imidlertid også kunne gi reaksjoner direkte til staten som den overordnede ansvarlige og som eier av helseforetakene. Staten har som eier og overordnet ansvarlig for sektoren, blant annet plikt til å legge forholdene til rette slik at helseforetakene blir i stand til å oppfylle sine plikter etter loven.

Staten vil etter den foreslåtte modellen være eier av spesialisthelsetjenesten med et overordnet ansvar for sektoren. Samtidig er Sosial- og helsedepartementet overordnet organ for tilsynsmyndighetene. Det er derfor viktig i denne sammenheng å understreke tilsynsmyndighetenes faglig uavhengige stilling. Det er også helt nødvendig gjennom organisatoriske virkemidler å skille utøvelsen av statens ulike oppgaver på dette området.

 

6 Overgangsbestemmelser - Håndtering av det økonomiske oppgjøret

 

6.1 Innledning

I dette kapitlet omtales gjennomføringen av statens overtagelse av eierskapet til sykehusene og de øvrige virksomhetene som omfattes av reformen. Det vil si forslaget om overføring av eierskapet til virksomhetene fra fylkeskommunene til staten, prinsippet om økonomisk oppgjør og gjennomføringen av oppgjøret.

Det overordnede prinsippet er at fylkeskommunene etter reformen skal være i stand til å utføre de oppgaver fylkeskommunene har igjen etter at spesialisthelsetjenesten går over til staten. Likeledes skal helseforetakene gjennom de økonomiske uttrekk som skjer fra fylkeskommunene, kunne drive sine oppgaver på forsvarlig måte. Dette innebærer at det må skje et økonomisk oppgjør mellom staten og fylkeskommunene og et oppgjør mellom staten og de nyopprettede foretakene.
 
 

6.2 Oppgaveområder staten skal overta

Fylkeskommunene er i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 pålagt ansvaret for å sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted i fylket tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Som nærmere omtalt i kapittel 5, foreslås det en endring i § 2-1 som medfører at dette ansvaret plasseres hos staten. Det markeres med dette at staten har det samlede sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten. Det klargjøres dermed at staten får ansvaret for å realisere de nasjonale helsepolitiske målene når det gjelder å tilby befolkningen en likeverdig spesialisthelsetjeneste, uavhengig av bosted, økonomi, sosial status, alder, kjønn, etnisk tilhørighet, mv.

Etter den gjeldende bestemmelsen i § 2-1 tredje ledd kan fylkeskommunen velge om den vil yte spesialisthelsetjeneste selv eller inngå avtale med andre tjenesteytere. Det foreslås at dette prinsippet fortsatt skal gjelde når staten overtar ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Som det fremgår i kapittel 3, er statlig organisering av all offentlig sykehusvirksomhet en vesentlig del av begrunnelsen for reformen. Det foreslås derfor at staten overtar ansvaret for driften av virksomhetene, og at staten oppretter regionvise helseforetak som får ansvaret for at personer med fast bopel eller oppholdssted i helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. I utkastet til endret spesialisthelsetjenestelov foreslås det også at helseforetakenes rolle, ansvar og oppgaver i systemet klargjøres ved at det i § 2-1 markeres at helsefortakene skal "sørge for" at befolkningen tilbys de aktuelle helsetjenestene.

For å kunne produsere de aktuelle helsetjenestene, forvalter fylkeskommunene et omfattende produksjonsapparat som består av ulike typer helsefaglige virksomheter. Hvor store og komplekse de enkelte virksomhetene er, avhengige av hvorledes fylkeskommunene har organisert sine helsetjenester. Dette varierer fra fylkeskommune til fylkeskommune og innenfor de ulike fagområdene som spesialisthelsetjenesten består av.

Innenfor somatisk helsevern forvalter fylkeskommunene store produksjonsanlegg. Særlig gjelder dette sykehus på ulike nivåer, men også laboratorier, radiologiske institutter, poliklinikker, ambulansevirksomhet og likeartet eller tilsvarende virksomhet. I tillegg yter de tjenester gjennom avtaler med private utøvere. Innenfor psykisk helsevern produserer/yter fylkeskommunen helsetjenestene i egne sykehus og i egne avdelinger innenfor somatiske sykehus. I tillegg drives virksomheten gjennom distriktspsykiatriske sentre, ulike klinikker og poliklinikker, psykiatriske sykehjem og behandlingshjem. Når det gjelder spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringstjenester, produserer/yter fylkeskommunene helsetjenestene både i sykehus, i egne institusjoner, ved egne poliklinikker og eventuelt gjennom avtaler med private utøvere. Produksjonen innenfor mange av virksomhetene omfatter ikke bare pasientrelatert virksomhet, men også undervisning og forskning. Hovedinnsatsfaktorene i disse virksomhetene er personell og kapital som er bundet opp i bygninger og kostnadskrevende utstyr.
 
 

6.3 Eierskapsovertagelse

Når staten overtar det sektoransvaret som ligger på fylkeskommunalt nivå, vil staten få behov for et tilsvarende produksjonsapparat som fylkeskommunene har i dag. På den annen side vil fylkeskommunene som fritas for det tilsvarende sektoransvaret, ikke lenger ha behov for å produsere de aktuelle helsetjenestene på egne vegne. Fylkeskommunene vil derfor ikke ha mulighet for effektiv bruk av dette produksjonsapparatet selv.

Prinsippet om mest mulig klare og entydige ansvarsforhold og funksjonsfordeling i offentlig forvaltning og mest mulig rasjonell bruk av offentlige ressurser også i forbindelse med den foreslåtte ansvarsovergangen, tilsier at staten overtar ansvaret for produksjonsapparat fullt ut. Det vil si at staten overtar eiers rettigheter og plikter til produksjonsapparatet. Departementet foreslår derfor å lovfeste en løsning der staten overtar samlet de rettigheter og plikter som er knyttet til de virksomhetene som er nevnt over, samtidig som staten bærer sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten innenfor det samme området. Det vil si at loven forutsetter at det skal skje en overdragelse av produksjonsapparatet fra fylkeskommunalt nivå til statlig nivå.
 
 

6.4 Fra hvem skal staten overta eierskapet?

Det offentlige ansvarsprinsippet er ikke til hinder for at også private yter helsetjenester, f. eks. eier og driver sykehus, poliklinikker, laboratorier, røntgeninstitutter, rehabiliteringsinstitusjoner, ambulansetjeneste m.v. Statlig overtagelse av sektoransvaret og de offentlige virksomhetene som driver tjenesteproduksjonen, vil ikke endre dette. Det er ikke en forutsetning at det statlige ansvaret skal oppfylles ved at staten produserer alle tjenester selv. Ansvaret kan også oppfylles gjennom å kjøpe tjenestene av andre. Det er viktig å nytte den ressursen som ligger i private organisasjoners sosiale og helsefremmende virksomhet. Dessuten er det ikke ønskelig at det offentlige har monopol på produksjon av helsetjenester fordi konkurranse fra privat sektor kan fremme effektivitet og ressursutnyttelse. På denne bakgrunn foreslås det ikke at staten skal overta privat helsevirksomhet. Det vil si at det bare er offentlig virksomhet, offentlig eierskap og offentlige rettigheter og plikter staten skal overta, ikke private. Staten skal f. eks. ikke overta privat eiendomsrett til sykehusanlegg eller andre institusjoner.

På en del områder sørger fylkeskommunene for spesialisthelsetjenester ved å kjøpe tjenester fra private produsenter. Dersom staten skal kunne sørge for at befolkningen får like godt tjenestetilbud etter at staten har overtatt sektoransvaret, må staten også tre inn i de avtalene som fylkeskommunene har med private produsenter. Statens rett og plikt til å tre inn i fylkeskommunenes rettslige posisjoner må derfor også omfatte kontraktbaserte rettigheter og plikter.
 
 

6.5 Eierformens betydning for overtagelsen

Så langt departementet er kjent med, er så godt som alle de aktuelle fylkeskommunale virksomhetene forvaltningsorganer, eventuelt fylkeskommunale foretak, og således en del av fylkeskommunen som rettssubjekt. Det er derfor aktuelt å overta retten til fylkeskommunale eiendommer og formuesposisjoner.

Dersom flere fylkeskommuner på tidspunktet for ikrafttredelse av den foreslåtte endringsloven driver virksomheter i fellesskap, de har for eksempel etablert interkommunalt sykehusselskap, foreslås det at staten overtar slike virksomheter på linje med eneeide fylkeskommunale virksomheter. Dette er en eierform som forutsetter fullt ut offentlig eierskap. Staten kan derfor gjennom å overta eierandelene fra samtlige fylkeskommuner, til sammen blir eier av den samlede virksomheten. I forslaget til lov om helseforetak, foreslås en bestemmelse om eventuell omdanning av slik selskapsvirksomhet etter det selskapsrettslige kontinuitetsprinsippet.

Dersom fylkeskommunal virksomhet drives av en eller flere fylkeskommuner i anlegg eiet av andre offentlige eller private eiere, overtar staten virksomheten fra fylkeskommunen/ene og trer dessuten inn i fylkeskommunens/enes rettigheter og plikter når det gjelder å leie eller på annen måte disponere anlegget.

Dersom virksomhet innen spesialisthelsetjenesten er organisert som aksjeselskap som er fullt ut eid av det offentlige (en eller flere kommuner og fylkeskommuner), foreslås det at staten trer inn i alle eierrettighetene. Når staten blir eier av alle aksjene, kan selskapet omdannes til helseforetak etter kontinuitetsprinsippet.

Det er mulig å organisere virksomhet som driver spesialisthelsetjeneste ved at virksomhet skilles ut og etableres som en stiftelse som driver virksomheten. Dersom en slik stiftelse er dannet ved utskillelse av offentlig eid kapital med det formål å drive spesialisthelsetjeneste, vurderer departementet å foreslå at slike stiftelser skal kunne omdannes til statlig eid virksomhet og organiseres som helseforetak. Et slikt forslag vil ikke omfatte stiftelser av privat karakter som er dannet gjennom utskillelse av privat eid formue.

Departementet forutsetter at offentlig virksomhet som driver spesialisthelsetjeneste, ikke blir avhendet, omdannet eller håndtert på annen måte i overgangsfasen slik at det vanskeliggjør statens overtagelse av virksomheten. Dersom denne forutsetningen ikke holder, og det dreier seg om virksomhet som staten er avhengig av å disponere for å kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for spesialisthelsetjeneste til hele befolkningen, vil departementet vurdere tiltak for å sikre innbyggernes og statens interesser.
 
 

6.6 Hvilke virksomheter staten overtar

Utgangspunktet for vurderingen av hvilke offentlige virksomheter staten skal overta fra kommunalt/fylkeskommunalt nivå, er omfanget av det sektoransvaret staten skal bære.

Målsettingen må være at staten i og med sitt ansvar skal kunne sørge for like gode og omfattende spesialisthelsetjenester som fylkeskommunene gjorde på forhånd. Derfor må den nye statlige sektoren gjennom overtagelsen være i stand til å ivareta sektoransvaret ("sørge for ansvaret") i samme omfang og kvalitet som den fylkeskommunale nivået ville vært, gitt uendrede ansvarsforhold. Det avgjørende er at pasientene skal få det samme tjenestetilbudet uansett hvilket offentlig nivå som har ansvaret og besitter eierskapet. Den beste måten å sikre opprettholdelse av tjenestenivået på, er at den statlige spesialisthelsetjenesten får tilgang til samme produksjonsapparat som fylkeskommunene har. Det må også legges vekt på at statlig overtagelse skal skje med minst mulig forbruk av offentlige ressurser. Det vil si at det ikke er grunn til å bruke offentlige ressurser for at staten skal bygge opp et nytt produksjonsapparat, mens fylkeskommunene skal realisere sitt.

Det er i utgangspunktet og i hovedtrekk rimelig klart hvilke virksomheter som yter spesialisthelsetjeneste på de oppgaveområder som staten skal overta ansvaret for. De virksomheter som staten skal overta, er region-, sentral- og lokalsykehus med tilhørende poliklinikker, spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringsinstitusjoner, psykiatriske sykehus, distriktspsykiatriske sentre (herunder døgninstitusjoner, dagavdelinger og poliklinikker), barn- og ungdomspsykiatrisk virksomhet (herunder klinikker, behandlingshjem og poliklinikker), spesialsykehjem innen psykiatri og rehabilitering, laboratorier, røntgeninstitutter, ambulansetjeneste og offentlig eide sykehusapotek.
 
 

6.7 Hva tilhører virksomhetene som staten skal overta

På virksomhetsnivå er utgangspunktet at staten får rett og plikt til å overta virksomheten med de rettigheter og plikter som er knyttet til virksomheten. Hvilke konkrete formuesposisjoner som er knyttet til virksomheten og hvilket omfang og kvalitet kapitalgjenstandene har, vil variere fra fylkeskommunen til fylkeskommunen. Men utgangspunktet må uansett være at staten skal overta virksomhetene slik de "står og går" med alle de formuesposisjonene som er knyttet til virksomheten.

De fleste virksomhetene innenfor spesialisthelsetjenesten har en kjernevirksomhet som skjematisk kan deles i tre tjenesteytende områder:
bullet kliniske funksjoner
bullet medisinske og andre helsefaglige servicefunksjoner
bullet ikke medisinske servicefunksjoner

På sykehus omfatter funksjonene under første strekpunkt de kliniske funksjonene på alle nivåer. Funksjonene under andre strekpunkt omfatter laboratorier, røntgeninstitutter, ambulansetjeneste, pasienthotell, sykehotell, offentlig eide sykehusapotek, m.v. Funksjonene under tredje strekpunkt omfatter kjøkken, vaskeri, mv. Alle funksjonene som det er naturlig å kategoriseres under disse strekpunktene, må anses som lagt til virksomheten uansett hvorledes de er organisert og plassert rent fysisk, selv om de er plassert i egne bygg eller utenfor selve sykehusområdet.

Som formuesgjenstander innenfor disse virksomhetene, kan som eksempler nevnes bygninger og andre lokaler, bygningsteknisk utstyr, verktøy og maskiner, utstyr til administrasjon, som kontormøbler, kontorutstyr, maskiner, IT, rekvisita og lignende, møbler og utstyr til bruk i omsorg, medisinsk undersøkelses- og behandlingsutstyr, medisinsk og annet varelager, biler og andre maskiner til utendørs bruk, ambulanser med garasjer, ambulansebåter, utstyr til forskning, undervisning og opplæring, medisinske samlinger/museer osv.

Når en formuesgjenstand er knyttet til virksomheten, er det naturlig å gå ut fra at fylkeskommunen har funnet det nødvendig og hensiktsmessig å knytte den til virksomheten av hensyn til tjenesten. Disse investeringene er offentlig finansiert og foretatt med det formål å yte helsetjenester til befolkningen. Eventuelt kan private personer eller organisasjoner ha stilt midler til rådighet til helseformål, for eksempel sykehusformål. Uansett er beslutningen om anskaffelse tatt på grunnlag av en vurdering av befolkningens behov for og ønsker om helsetjenester. Når de demokratiske myndighetene i fylkeskommunen enten konkret har vurdert at visse formuesgjenstander bør knyttes til en virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten, eller har unnlatt å knytte dem til annen virksomhet, ville det ikke være riktig å overprøve denne vurderingen i forbindelse med endring i eierskapet innenfor offentlig sektor. Behovene til de som mottar helsetjenestene endrer seg ikke fordi om eierskapet går over til staten. Det er derfor ikke grunn til å foreta en ny eller annerledes vurdering av hvilke formuesgjenstander som bør knyttes til de enkelte virksomhetene, selv om det foretas et eierskifte fra et offentlig nivå til et annet.

Det vil kunne anføres at en del formuesgjenstander som er knyttet til virksomhetene, har en alternativ økonomiske interesse for fylkeskommunen, at fylkeskommunen bør ha mulighet til å utnytte disse verdiene og at det ikke er rimelig at staten skal overta dem med mindre de er av vesentlig betydning for driften av virksomheten. Som eksempel kan særlig nevnes boliger for ansatte i de aktuelle virksomhetene og barnehager og fritidssteder anskaffet for de ansatte. Dette er formuesgjenstander som fylkeskommunen har investert i av personalpolitiske årsaker. De er viktige virkemidler i arbeidet med å rekruttere personell og beholde det i fremtiden. Dersom fylkeskommunen har sett det som nødvendig å investere i slike personalpolitiske tiltak for å sikre virksomheten tilstrekkelig gode innsatsfaktorer, vil disse tiltakene etter all sannsynlighet være like nødvendige for virksomheten - og for innbyggerne som har behov for helsetjenestene - selv om virksomheten skifter eier. Hensynet til de innbyggerne staten skal sørge for helsetjenester til, tilsier derfor at staten overtar også slike formuesgjenstander.

For en del av de aktiva som er knyttet til virksomhetene, vil det kunne anføres at tilknytningen har skjedd mer eller mindre tilfeldig, ikke ut fra virksomhetsmessige vurderinger, men på grunn av den måten den enkelte fylkeskommunen har valgt å organisere sin totale virksomhet på. I slike tilfeller kan det være historiske årsaker for tilknytningen. Som eksempel kan nevnes at store tomtearealer i form av, park, landbruksareal eller skog kan være knyttet til enkelte sykehus. Dersom størrelsen på arealet langt overstiger fremtidig behov knyttet til de aktuelle tjenestene, herunder for eksempel utbyggingsbehov eller rekreasjonsbehov – inklusive behov for stillhet eller naturskjønne omgivelser – som pasientene kan tenkes å ha, ser departementet ikke bort fra at det kan være rimelig at slike aktiva, etter en skjønnsmessig vurdering, ikke overtas av staten. Dersom det i helt spesielle tilfeller vil virke åpenbart urimelig at staten overtar særskilte aktiva knyttet til virksomhetene, bør loven åpne for at disse verdiene holdes utenfor ved overføringen til staten, forutsatt at det er rimelig at fylkeskommunen beholder dem.

Det vil kunne vise seg at det i konkrete tilfeller er vanskelig å avgjøre om formuesgjenstander som disponeres av fylkeskommunen, er knyttet til en virksomhet innen spesialisthelsetjenesten, eller om de er knyttet til annen virksomhet. Kriterier som må legges til grunn for vurderingen av om dette er en formuesverdi som staten har rett og plikt til å overta, må være:
bullet om dette er en formuesgjenstand som vil få betydning for statens mulighet til å yte spesialisthelsetjeneste i samvar med det ansvar som pålegges i helselovgivningen,
bullet om dette er en formuesgjenstand som vil få betydning for statens mulighet til å yte spesialisthelsetjeneste av samme omfang og kvalitet som fylkeskommunen har hatt målsetting om,
bullet om den benyttes av fylkeskommunen i forbindelse med driften av en virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten,
bullet om fylkeskommunen har anskaffet den til et formål som ligger innenfor en slik virksomhets målsetting,
bullet om den er overlatt det offentlige med det formål å fremme helseformål,

Det kan også tenkes at eiendeler som er knyttet til utøvelse av spesialisthelsetjeneste blir verdiløse for fylkeskommunen når ansvaret for tjenesten faller bort. Det foreslås derfor at staten ikke bare skal ha rett, men også plikt, til å overta fylkeskommunale rettigheter og plikter knyttet til virksomheten.

Etter at staten har overtatt ansvaret for den vesentlige del av spesialisthelsetjenesten, vil fylkeskommunen fremdeles ha ansvaret for andre viktige offentlige tjenester. Den statlige overtagelsen av sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten bør derfor etter departementets vurdering, ikke føre til at fylkeskommunene blir dårligere i stand til å yte disse tjenestene enn de var på forhånd. Ved vurderingen av om en formuesgjenstand omfattes av bestemmelsen om statens rett og plikt til overtagelse, må det også legges vekt på hensynet til at fylkeskommunens evne til å ivareta ansvar for andre lovpålagte oppgaver ikke skal svekkes som følge av statens overtagelse av sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten.
 
 

6.8 Andre formuesrettslige posisjoner enn eiendomsrett – avtalerettslige posisjoner

Foran er omtalt kommunale/fylkeskommunale kapitalgjenstander som det foreslås at staten skal få rett og plikt til å overta. Det er omtalt realkapital og eierandeler i offentlig helserelatert virksomhet.

I tilknytning til virksomhetene vil fylkeskommunene i varierende omfang ha inngått avtaler som staten må ha rett og plikt til å tre inn i. Dersom fylkeskommunens disponering av formuesgjenstander ikke er basert på eiendomsrett, men på bruksrett, for eksempel leie, lån, m.v,, vil staten etter forslaget få rett og plikt til å overta også en slik bruksrett. Det foreslås at staten skal få rett, både overfor fylkeskommunen og overfor tredjemann, til å tre inn i fylkeskommunens posisjon i rettsforholdet. Tilfellet kan være at en privat person eller organisasjon, en kommune, eller en annen fylkeskommune eier tomt, bygninger eller annen eiendom som benyttes av en offentlig virksomhet innen spesialisthelsetjenesten.

Dersom fylkeskommunen har inngått avtale om at tredjemann skal levere/yte spesialisthelsetjeneste, vil staten få rett og plikt til å tre inn i en slik avtale. Tjenesteyter kan være et private sykehus eller helseinstitusjon, en organisasjon eller en avtalespesialist.

Det kan også dreie seg om kontrakter som gir fylkeskommunen økonomiske og forretningsmessige krav, som kontrakter om nybygg, ombygging, vedlikehold og andre typer håndverkeravtaler, salg, kjøp, konsulentoppdrag og andre tjenesteytelser av ulike slag. Videre kan det dreie seg om forpliktelser som fylkeskommunen har påtatt seg å oppfylle i fremtiden overfor offentlige eller private avtaleparter.

En del av disse avtalerettslige forpliktelsene vil fylkeskommunen ikke bli i stand til å oppfylle fordi staten overtar virksomheten de er knyttet til. Derfor foreslås det at staten får en plikt til å tre inn. Der staten som debitor ønsker å frigjøre seg fra et langsiktig forhold ved å dekke fylkeskommunens forpliktelser, vil det bli et spørsmål om kreditor ønsker å akseptere slikt innfrielse og om han er forpliktet til det etter avtalen.

Departementet forutsetter at fylkeskommunen frem mot en eventuell overtagelsen kun inngår avtaler som det også hadde vært aktuelt å inngå så lenge fylkeskommunen er eier av virksomhetene. Det vil si at det ikke blir inngått avtaler som binder staten på en uheldig måte etter overtagelsen. Dersom denne forutsetningen ikke holder, vil departementet vurdere tiltak for å beskytte sine interesser overfor fylkeskommunen.
 
 

6.9 Økonomisk oppgjør

Det økonomiske oppgjøret mellom staten og fylkeskommunene vil ha to elementer, utgifter til drift og overføring av anlegg. Fylkeskommunenes utgifter til drift reduseres vesentlig som følge av at ansvaret for helsetjenester faller bort og at disse utgiftene overtas av helseforetakene. Fylkeskommunenes inntekter vil derfor bli redusert tilsvarende de reduserte utgiftene. Dette vil dels skje ved at direkte øremerkede tilskudd til helsetjenester faller bort. Men samtidig må de frie inntektene reduseres. De frie inntektene består av skatteinntekter og rammetilskudd gjennom inntektssystemet.

I kommuneøkonomiproposisjonen i mai 2001 vil Kommunal- og regionaldepartementet redegjøre nærmere for opplegget, etter at Kommunal- og regionaldepartementet og Sosial- og helsedepartementet har kartlagt tallgrunnlaget for overføringen i nært samarbeid med Kommunens Sentralforbund og fylkeskommunene.

I kommuneøkonomiproposisjonen vil det også bli foreslått nødvendige endringer i inntektssystemet, herunder de kriterier som skal gjelde for fordeling av midler fylkeskommune imellom. F. eks. er det naturlig at vekten på eldre 75 år og over reduseres fordi denne vekten er knyttet til ansvaret for helsetjenester og ikke til de gjenstående oppgavene i fylkeskommunene.

Det må dessuten foretas et økonomisk oppgjør som følge av at staten/foretakene overtar eiendeler av fylkeskommunene. Denne delen av oppgjøret reiser vanskelige avveiningsspørsmål, både prinsipielt og praktisk. Nedenfor vil det bli gjort rede for noen hovedlinjer i dette arbeidet. Regjeringen vil imidlertid komme tilbake til dette så vel i den odelstingsproposisjonen som skal fremmes, som i kommuneøkonomiproposisjonen og St.prp. nr. 1.
 
 

6.9.1 Spørsmålet om staten bør betale erstatning for overføringen av formuesposisjoner - generelt

Når staten overtar aktiva som er knyttet til virksomheter som yter spesialisthelsetjeneste, som for eksempel sykehus, oppstår det spørsmål om staten skal yte vederlag. Det kan være vanskelig å foreta en verdifastsettelse av virksomhetene. Det er imidlertid knyttet store økonomiske verdier til de fleste av dem dersom man ser på den alternative verdien som de enkelte formuesgjenstander isolert sett vil ha.

For fylkeskommunene har verdien av de kapitalgjenstandene som er knyttet til virksomhetene bestått i at de gjør det mulig å oppfylle det lovpålagte ansvaret for å sørge for befolkningens behov for spesialisthelsetjenester. Virksomhetene har i utgangspunktet ingen egentlig bedriftsøkonomisk verdi. Målsettingen med offentlig spesialisthelsetjeneste er ikke økonomisk inntjening og overskudd, men helse og velferd. Når virksomhetene overføres til staten, vil fylkeskommunen ikke miste et produksjonsapparat som gir muligheter for driftsoverskudd og økonomisk fortjeneste. Så lenge fylkeskommunene har et lovpålagt ansvar for å sørge for befolkningens behov for disse tjenestene, kan de heller ikke realisere den verdien som ligger i virksomhetenes realkapital for å bruke den realiserte verdien til et annet formål. Så lenge fylkeskommunen ikke kan velge bort oppgaven, vil den verdien som måtte ligge i virksomhetene være bundet opp til offentlig ytelse av spesialisthelsetjeneste. Statens overtagelse medfører derfor ikke noe fremtidig bedriftsøkonomisk tap som det kunne vært rimelig at fylkeskommunen fikk erstatning for.

Når staten overtar ansvaret for å sørge for befolkningens behov for spesialisthelsetjenester, vil staten også overta de kostnadene som er knyttet til tjenesteproduksjonen, både på drifts- og kapitalsiden. Det vil si at statens overtagelse vil medføre at fylkeskommunen fritas for omfattende årlige kostnader.

I og med at fylkeskommunene fritas for de kostnadene som er forbundet med å ha ansvaret for spesialisthelsetjenestene, uten at de vil lide et fremtidig bedriftsøkonomisk inntektstap, vil overføringen av virksomhetene sammen med statens helhetlige sektoransvar ikke medføre et økonomisk tap for fylkeskommunene eller en økonomisk gevinst for staten. Det er således i utgangspunktet ikke rimelig at statlig overtagelse skal medføre et økonomisk oppgjør som fører til at fylkeskommunenes formuesposisjoner øker i verdi. Det er dessuten ingen grunn til at den måten de offentlige tjenestene er organisert på, om de ytes av det ene eller andre forvaltningsnivået, skal få betydning for fordelingen av de offentlige formuesposisjonene innen offentlig sektor. I alle fall er det ikke rimelig at det skal få formuesrettslige konsekvenser om ansvaret for å yte offentlige tjenester flyttes mellom forvaltningsnivåene.

Når staten overtar ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i det enkelte fylket, vil overtagelsen i prinsippet ikke få betydning for befolkningens behovstilfredsstillelse, verken når det gjelder helsetjenester eller andre tjenester. Befolkningens tjeneste- og velferdsbehov tilsier ikke et økonomisk oppgjør som gjenoppretter fylkeskommunens formuesposisjon.

Dersom fylkeskommunen skulle få erstatning for den alternative økonomiske verdien av virksomhetene, ville det kunne dreie seg om enorme beløp. Det ville ikke være samfunnsmessig fornuftig at fylkeskommunene kunne foreta omfattende investering i andre fylkeskommunale sektorer som en tilfeldig konsekvens av en helsereform. Såvidt omfattende investeringer bør skje som en konsekvens av en nasjonalt besluttet politikk, ved at Stortinget gjennom årlig budsjett og nasjonale sektorpolitiske rammer beslutter og legger til rette for investeringene. Ellers ville et slikt erstatningsoppgjør gi en tilfeldig omfordeling mellom fylkeskommunene som ikke er politisk begrunnet. På denne bakgrunn tilsier en samlet samfunnsøkonomisk vurdering at fylkeskommunene ikke får oppgjør for anleggenes alternative verdi.

Uansett om virksomhetene eies av fylkeskommunen eller av staten, skal de tilfredsstille helsemessige behov hos de samme innbyggerne, uansett om det er på lokalt, regionalt eller nasjonalt nivå. Om eierskapet overføres til staten, vil ikke overføringen i seg selv endre befolkningens muligheter til å få nødvendige helsetjenester. Hensynet til innbyggerne i den enkelte fylkeskommune tilsier dermed ikke at fylkeskommunen får erstatning for de alternative verdiene.

Hvis man ser nærmere på hvorledes anleggene er blitt finansiert, vil dette stort sett ha skjedd gjennom skatteinntekter; gjennom tidligere overføringer fra kommunene i fylket, gjennom overføringer fra staten og eventuelt gjennom private finansieringskilder. Investeringene har skjedd gjennom offentlige overføringer eller privat finansiering øremerket for helseformål. Også etter overføring av eierskapet, vil investeringnene komme de samme formål og de samme innbyggerne til gode. Det vil derfor ikke være urimelig overfor innbyggerne i den enkelte fylkeskommune om fylkeskommunen ikke får erstatning for den alternative formuesverdien av virksomhetene. I og med at investeringene i virksomhetenes anlegg er foretatt med den forutsetning at de skal brukes til helseformål innenfor offentlig sektor, og finansieringen har skjedd med bruk av offentlige skattemidler, vil det ikke være rimelig, eller samfunnsmessig sett rasjonelt, om overføringen av oppgavene til et annet forvaltningsnivå skulle utløse et krav på erstatning for en alternativ verdi av virksomhetene.

På bakgrunn av denne vurderingen foreslår departementet at statens overtakelse av formuesposisjoner fra fylkeskommunene skjer uten erstatning for de alternative verdiene som måtte ligge i disse formuesposisjonene.
 
 

6.9.2 Spørsmål angående gjeldsansvar knyttet til virksomhetene

Departementet foreslår ovenfor at statlig overtagelse av virksomhetene ikke skal medføre en økonomisk gevinst på kommunenes/fylkeskommunenes hånd. På den annen side bør heller ikke det forhold at sektoransvaret plasseres på et annet forvaltningsnivå, føre til at fylkeskommunenes økonomiske situasjon blir forverret. Det overordnede prinsippet for det økonomiske oppgjøret må være at fylkeskommunen etter overføringen av virksomhetene knyttet til spesialisthelsetjenesten fremdeles skal ha tilstrekkelig økonomisk evne til å løse de øvrige oppgavene de er pålagt.

Dersom statens overtagelse av virksomhetenes formuesposisjoner skulle skje uten at staten overtar det tilknyttete økonomiske ansvaret, ville fylkeskommunene få en svekket økonomi som følge av reformen. Det bør derfor foretas et økonomisk oppgjør som medfører at staten overtar de økonomiske forpliktelsene som er knyttet til virksomhetene, herunder gjeldsforpliktelsene.

Som nevnt tidligere vil det variere fra fylkeskommune til fylkeskommune hvor store investeringer som er foretatt i virksomheter innenfor spesialisthelsetjenesten. Det vil blant annet være avhengig av i hvilken grad spesialisthelsetjenesten er prioritert i forhold til andre fylkeskommunale tjenester. De økonomiske disposisjonene som fylkeskommunene har gjort for å styrke spesialisthelsetjenesten, vil være av forskjellig karakter. I den grad fylkeskommunene har påtatt seg gjeldsansvar for å kunne investere i disse virksomhetene, vil de ha bundet opp inntekter i de kommende år til avdrag og renter på lån til fordel for spesialisthelsetjenesten. I slike tilfeller vil låneformålet være virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten, men låneforholdet kan praktisk være innrettet slik at lån til denne virksomheten inngår i et større hovedlån eller samlelån.

Hvorvidt konkrete gjeldsforpliktelser er knyttet til virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten, kan vise seg vanskelig å avgjøre. Det foreslås allikevel å lovfeste at staten overtar ansvaret for gjeld knyttet til virksomhetene samtidig som staten overtar sektoransvaret. Ved vurderingen av hvilke gjeldsforpliktelser staten skal overta eller innløse eller eventuelt kompensere, må det også tas i betraktning at staten har et ansvar for at den enkelte fylkeskommune, får en økonomi som er i så god balanse, både med hensyn til kapital og likviditet, at fylkeskommunen kan ivareta sine oppgaver på en tilstrekkelig god måte.

I stedet for å ta opp lån, kan enkelte fylkeskommuner ha omdisponert egenkapital til fordel for virksomheter innen spesialisthelsetjenesten, for f. eks. å bygge ut institusjoner eller for å anskaffe særlig kostnadskrevende utstyr. De fylkeskommunene som på ulike måter i vesentlig høyere grad enn gjennomsnittet av fylkeskommuner har prioritert spesialisthelsetjenesten fremfor andre sektorer, vil kunne komme dårlig ut dersom det økonomiske oppgjøret begrenses til at staten overtar gjelden, uten at det tas høyde for foretatte omdisponeringer av egenkapital. Det må herunder også tas hensyn til at Oslo har både fylkeskommunale og kommunale oppgaver.

For å nå målsettingen om at fylkeskommunene ikke skal bli dårligere stilt når det gjelder å løse sine øvrige oppgaver, mener departementet at det i forbindelse med vurderingen av hvilket gjeldsansvar staten skal overta, også må foretas en helhetlig vurdering av den enkelte fylkeskommunes totale økonomiske situasjon. Herunder må det foretas en vurdering av om det er behov for å gi hel eller delvis kompensasjon for særlige og ekstraordinært omfattende investeringer i spesialisthelsetjenesten. Departementet vil i forslaget til prosedyre også komme tilbake til håndteringen av dette spørsmålet.

Departementet vurderer om det bør etableres en rådgivningsgruppe med medvirkning fra partene og med medvirkning fra faglig ekspertise, blant annet fra forskningsmiljøer, som på overordnet plan kan gi sine råd og vurderinger i tilknytning til prosessene som skal gjennomføres. Departementet vil komme tilbake til dette spørsmålet i Kommuneøkonomiproposisjonen.
 
 

6.10 Det rettslige grunnlaget for statens overtagelse av virksomhetene

 

6.10.1 Behovet for lovhjemmel for overtagelsen

Det er et generelt forvaltningsrettslig prinsipp i norsk rett at staten ikke kan gripe inn i fylkeskommunens rettsforhold uten lovhjemmel. Dette følger av fylkeskommunens posisjon som et eget rettssubjekt i forhold til staten. Staten kan derfor ikke uten videre, eller som konsekvens av å ha overtatt sektoransvaret, kreve å få overta de fylkeskommunale formuesrettslige posisjoner knyttet til sykehusdrift. Statens rett og plikt til overtagelse må besluttes i lovs form.

Norge har også påtatt seg en særskilt folkerettslig forpliktelse til bare å gjøre inngrep i det lokale selvstyre når dette er hjemlet i lov, jf europarådskonvensjonen av 15. oktober 1985 om lokalt selvstyre, ratifisert av Norge 26. mai 1989.

Etter konvensjonen har Norge forpliktet seg til lovgivningsmessig å anerkjenne prinsippet om lokalt selvstyre. I konvensjonen betegnes lokalt selvstyre som:

"lokale myndigheters rett og evne til så langt loven tillater, på eget ansvar og i lokalbefolkningens interesse å regulere og administrere en betydelig del av de offentlige anliggender".

Videre skal:

"Den kompetanse som tilligger lokale myndigheter ... normalt være ubeskåret og udelt. Den skal ikke kunne svekkes eller begrenses av en annen sentral eller regional myndighet med mindre det er fastsatt ved lov".

I relasjon avgrensning av konvensjonens virkeområde, har Norge lagt til grunn at konvensjonens uttrykk "lokale myndigheter" også omfatter fylkeskommunene,

jf. St.prp. nr. 19 for 1988-89 side 10.

Skal staten kunne overta sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten, må staten også overta de virksomhetene som produsere tjenestene. Det er forutsatt i spesialisthelsetjenesteloven at fylkeskommunene eier virksomhetene. Det er også derfor nødvendig at overføringen fastsettes i lov.

Det er derfor foreslått at det lovfestes at staten får rett og plikt til å overta virksomhetene og at overføringen skjer automatisk som en direkte følge av at sektoransvaret i loven legges på staten.

Det er staten som sådan som overtar rett og plikt til virksomheten, men det foreslås også lovfestet at Kongen i statsråd kan beslutte at virksomhetene organiseres som egne rettssubjekter, det vil si som fullt ut statlig eide helseforetak.
 
 

6.10.2 Spørsmålet om fylkeskommunen har et rettslig krav på erstatning for virksomhetsoverføringen

Foran har departementet foretatt en vurdering av om det ut fra samfunnsmessige og økonomiske hensyn er ønskelig og rimelig at fylkeskommunen får erstattet den alternative formuesverdien av de virksomhetene som overføres til staten. Konklusjonen er at overføringen bør skje uten at staten gir erstatning for de alternative formuesverdiene som ligger i virksomhetene, men at det bør gjennomføres et oppgjør der staten overtar den del av fylkeskommunens gjeldsansvar som er knyttet til virksomhetene. I dette punktet vurderes det om det er adgang til å velge denne løsningen, eller om fylkeskommunene har krav på full erstatning for de alternative formuesverdiene.

Grunnloven gir beskyttelse mot at staten overtar formuesposisjoner uten at eier får erstatning. Grunnloven § 105 bestemmer at staten skal gi full erstatning dersom noen må avgi sin eiendom. Bestemmelsene lyder:

"Fordrer Statens Tarv, at Nogen maa afgive sin rørlige eller urørlige Eiendom til offentlig Brug, saa bør han have fuld Erstatning af Statskassen."

Bestemmelsen innebærer som utgangspunkt at ethvert rettssubjekt – fysisk eller juridisk – som blir fratatt sin eiendom, har krav på full erstatning for økonomiske tap som følge av avståelsen. Det er imidlertid både i praksis og i den juridiske litteratur alminnelig antatt at bestemmelsen ikke kan anvendes fullt ut på rettssubjekter som staten vurderer å opprette. Nedenfor er det inntatt sitater fra juridisk litteratur. Deretter omtales tidligere lovgivningspraksis.

T. H. Aschehoug, Norges nuværende Statsforfatning bd. III, 1892, uttaler på side 291:

"Ikke engang Grl.s § 105 kommer dem [kommunene - vårt innskudd] altid til Beskyttelse. Overtog Staten den hele Omsorg for et Øiemed, som nu deelviis ligger under Communen, f.Ex. Fængsels- eller Almueskolevæsenet, maatte det ved Lov kunne bestemmes at de Eiendomme, Communen i saadant Øiemed havde anskaffet, uden Erstatning skulde overgaa til Staten. Men mod aldeles vilkaarlige Eiendomsberøvelser maa dog Communerne have et forsvar i den nævnte Grundlovsparagraf."

Videre vises det til Frede Castberg, Norges Statsforfatning bd II (1964) kap II § 5 om Grunnlovens beskyttelse av juridiske personers rettigheter, s 275:

"Ganske visst kan en lov neppe uten hinder av grunnlovens § 105 uten videre berøve en kommune en inntektsgivende eiendom uten vederlag av noen art. Kommunen og derigjennom alle de personer som er medlemmer av kommunen, ville på denne måten bli berøvet eiendom uten erstatning. Og dette kan det ikke antas at grunnloven tillater, her mer enn på andre områder. Men den omstendighet at kommunene er rettssubjekter, som staten selv har skapt, og som skal tjene de samme formål som staten selv skal virke for, kan ikke bli uten betydning ved anvendelsen av grunnlovens § 105 på kommunens rettsforhold. Det må være full anledning til ved lov å overflytte kommunale oppgaver til staten, og samtidig la eiendom som kommunen har brukt til å fremme nettopp disse formål, gå over til staten uten erstatning til kommunen. Om kommunene f.eks. sørger for folkeopplysningen og i dette øyemed har latt oppføre skolebygninger, beskytter ikke grunnlovens § 105 mot at staten helt overtar denne oppgave og i denne forbindelse tilegner seg skolebygningene uten erstatning. Om en kommune har øket sin gjeld for å kunne skaffe skolebygning, gir ikke dette kommunen noe krav etter grunnloven, gående ut på at staten skal overta gjelden, når den tilegner seg eiendommen."

Videre vises det til Bernt, Overå, Hove, Kommunalrett (1994) s 69:

"Kommunene og fylkeskommunene har ikke noe grunnlovsvern for sin virksomhet, og det kan heller ikke anses å foreligge noen konstitusjonell sedvanerett som beskytter disse organene mot inngrep fra lovgivers side. Det innebærer at det vil være lovgivningen som til enhver tid bestemmer både de prinsipielle og de praktiske rammer for kommunenes og fylkeskommunenes virksomhet."

I forbindelse med stortingsbehandlingen av endring av lov om kommunal inndeling av 21. desember 1956 nr. 3 vurderte kommunalkomiteen spørsmålet om en kommune som taper eiendom som følge av endring i kommuneinndelingen, bør få erstatning. I Innst.O. XXI (1956) side 7, uttaler komiteen:

"Departementet er enig med Kommuneinndelingskomiteen i at grunnlovens § 105 ikke er til hinder for at lovgivningsmakten ved inndelingsendringer ordner oppgjøret mellom kommunene slik som forholdene i det enkelte tilfelle gjør det rimelig. …… Kommunalkomiteen slutter seg til departementet."

I forbindelse med utredningen av sykehjemsreformen som overførte de somatiske sykehjemmene fra fylkeskommunene til kommunene uttaler departementet i St.meld. nr. 68 (1984-85) side 142:

"Som regel er tidligere kommunalt eide sykehjem ved eierskifte overført vederlagsfritt til fylkeskommunene i perioden etter innføringen av sykehusloven i 1969. Av den grunn er det Regjeringens syn at fylkeskommunale sykehjem bør overlates kommunene vederlagsfritt i den grad tidligere inngåtte avtaler ikke tilsier konkret oppgjør for institusjonen."

Ved endringslov av 11. juli 1986 nr. 55 ble ansvaret for sykehjem overført fra fylkeskommunene til kommunene. I kommunehelsetjenesteloven § 7-5 ble det i denne forbindelsen inntatt en overgangsbestemmelse som fastsatte:

"Eiendomsretten til fylkeskommunalt somatisk sykehjem ……. overdras vederlagsfritt til den kommune hvor institusjonen er oppført. Kommunen overtar samtidig gjeldsforpliktelser som skriver seg fra oppføring eller ombygging av eller utstyr til institusjonene."

I forarbeidene til sykehjemsreformen ble grunnlovsspørsmålet ikke drøftet. På økonomisiden var det spørsmål knyttet til finansiering av den fremtidige driften av sykehjemmene i kommunene som sto i fokus, både i forbindelse med forberedelsene og gjennomføringen av reformen. Det var også dette som skapte uenighet og var gjenstand for forhandlinger mellom kommunene og fylkeskommunen. At overtagelsen skulle skje vederlagsfritt, var i liten, om noen, grad gjenstand for debatt.

Den nærmere rekkevidden av anvendelsen av Grunnloven § 105 i forhold til fylkeskommunen kan være noe uklar. Etter departementets syn vil imidlertid ikke en fylkeskommune som vederlagsfritt gir fra seg formuesverdier til staten ha noe erstatningskrav etter Grunnloven § 105, dersom overtagelsen av formuesverdiene skjer som konsekvens av at en offentlig oppgave ved lov pålegges et annet forvaltningsnivå enn tidligere. Det vil si at det i lov kan vedtas at sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten overføres fra fylkeskommunene til staten og at fylkeskommunens tilknyttede eiendommer og gjelde overføres samtidig uten at dette etter Grunnloven § 105 utløser krav på erstatning for eventuelt økonomisk tap som følge av overføringen. En slik særlov vil naturlig nok kunne gå foran andre regler på lov nivå om krav på erstatning som følge av avståelse av eiendom.

I forbindelse med denne reformen skal virksomhetene og de tilknyttede anleggene nyttes

til å løse de samme oppgavene som fylkeskommunene til nå har hatt, bare i statlig regi. Dessuten dreier det seg om typiske offentlige oppgaver som ikke blir utført med økonomisk overskudd som formål. Finansieringen av den samlede virksomhet er avhengig av omfattende og løpende overføringer fra staten. Oppgaveløsningen har vært lagt til fylkeskommunene fordi en slik organisering av den offentlige virksomheten til nå har vært ansett hensiktsmessig.

Det vil etter departementets vurdering heller ikke ha avgjørende betydning for grunnlovsspørsmålet om enkelte av virksomhetene, skulle være organisert som egne rettssubjekter, dersom disse er fullt ut eid av fylkeskommunen. Virksomhetens aktiva og passiva må likevel, som ledd i det samlede opplegget, kunne overtas av staten. Det har heller ikke avgjørende betydning om enkelte virksomheter eies av flere fylkeskommuner sammen.

Det er dessuten uten betydning for grunnlovsvurderingen om rettighetene og forpliktelsene i stedet for å overføres til staten, overføres til et foretak som fullt ut er eid av et helseforetak, og dermed indirekte av staten, iallfall så lenge foretaket har tilsvarende formål som fylkeskommunens virksomhet hadde.

Staten kan derfor ved lov og uten hinder av Grunnloven § 105 overta fylkeskommunens aktiva knyttet til spesialisthelsetjenesten, i alle fall dersom den samtidig overtar den andel av fylkeskommunens gjeld som er tilknyttet virksomheten. Dette gjelder uten hensyn til om fylkeskommunen kan påvise et økonomisk tap som følge av overtagelsen.
 
 

6.11 Gjennomføringen av det økonomiske oppgjøret

 

6.11.1 Tidspunkt for det økonomiske oppgjøret

I det opplegget som omtales i dette høringsnotatet, er det forutsatt at statens overtagelse av sektoransvaret og virksomhetene skal skje i og med at endringene i loven trer i kraft. Departementet arbeider ut fra at ikrafttredelsesdato blir 1.1.2002.

Det er foreslått at det skal følge av loven hvilke formuesposisjoner staten skal overta. Departementet regner allikevel med at det i praksis vil oppstå tolkningsspørsmål og grensedragningsspørsmål i forhold til hva staten konkret skal overta, både på aktiva- og passivasiden. Nedenfor foreslås det et praktisk opplegg for avklaring av slike spørsmål. Avklaring av detaljene forutsetter en god del arbeid både fra statens og fylkeskommunenes side og kan trekke noe ut i tid. Departementet mener imidlertid at den endelige avklaring ikke vil være avgjørende for når staten kan overta ansvaret for virksomhetene og dermed for når de statlige helseforetakene kan stiftes. Det foreslås derfor at staten skal overta eierskapet fra samme tidspunkt som staten overtar sektoransvaret for de aktuelle delene av spesialisthelsetjenesten.
 
 

6.11.2 Nærmere omtale av det praktiske opplegget for det økonomiske oppgjøret

Før overføringen av virksomhetene kan fullføres, må det avklares konkret hvilke formuesrettslige posisjoner staten skal overta. Det må derfor foretas en kartlegging av de eiendomsforhold og avtaler fylkeskommunen er part i og som angår virksomhetene i spesialisthelsetjenesten. Det gjelder leieavtaler, låneavtaler m.v. som omtalt foran.

Kartleggingsarbeidet må foregå i et samarbeid mellom departementet og fylkeskommunene. Hvem som skal representere henholdsvis fylkeskommunen og departementet og hvilke fullmakter representantene skal ha til å binde opp sine oppdragsgivere, må være opp til fylkeskommunen og departementet selv å bestemme. Representantene for departementet og for den enkelte fylkeskommune må i samarbeid utarbeide en oversikt over de formuesrettslige posisjoner som er knyttet til driften av den enkelte virksomhet. Dette som et grunnlag for senere vurdering og avgjørelse.

Dessuten må representantene vurdere hvilke posisjoner og avtaleforhold som skal avsluttes og hvilke som skal fortsette å løpe. Dersom avtaleforhold skal fortsette å løpe, må det tas standpunkt til om staten skal tre inn i fylkeskommunens avtalerettslige posisjon eller "løse ut" fylkeskommunen ved et økonomisk oppgjør. I de tilfellene det er knyttet interesser til tomtearealer og regulerings- og bruksplaner, bør også den kommunen der sykehuset ligger, tas med i forhandlingene. Det vil stort sett bare være i Oslo at disse interessene er samlet på én fylkeskommunal hånd.
 
 

6.11.3 Avgjørelsesmyndighet – omfanget av anlegg og avtaleposisjoner som staten skal overta

Når det skal foretas vurderinger av hva anleggene som staten skal overta omfatter, har departementet, som statlig organ, interesse i utfallet. En del av de avgjørelsene som må treffes, vil måtte baseres på utøvelse av et lovtolkingsskjønn. Det kan stilles spørsmål ved om departementet bør treffe disse avgjørelsene. Selv om forvaltningsloven ikke er til hinder for at departementet treffer beslutninger om overføring av virksomhetene fra staten til fylkeskommunene, har formålet med forvaltningslovens habilitetsbestemmelser relevans i denne saken. Formålet med habilitetsbestemmelsene er å skape tillit til forvaltningens avgjørelser ved å hindre at partsinteresser får betydning for avgjørelsen. Den situasjon at fylkeskommunen først møter departementet som en fremtidig/ny eier og forhandlingspart og deretter som avgjørelsesmyndighet, kan medføre at avgjørelsene ikke oppnår den nødvendige tillit. På denne bakgrunn synes det aktuelt å vurdere om avgjørelsesmyndigheten skal legges til et uavhengig organ.

I og med at det ikke er noe hensiktsmessig alternativ at avgjørelsen treffes av et annet statlig organ, eventuelt overordnet departementet, har departementet vurdert om et slikt uavhengig organ kan være en partssammensatt nemnd med en uhildet person som leder. De øvrige medlemmene bør være høyt kvalifiserte når det gjelder fylkeskommunale og økonomiske spørsmål. Det kan oppnevnes en nemnd for hver helseregion, eventuelt i hver fylkeskommune. I et slikt avgjørelsesorgan vil begge parter kunne sørge for og kontrollere at deres synspunkter blir brakt frem og vektlagt. Dessuten vil begge parter få innsikt i avgjørelsesprosessen og samme grad av påvirkningsmulighet. På den måten kan man oppnå at avgjørelsen får bedre legitimitet og lettere oppfattes som riktig og rettferdig i den enkelte fylkeskommune.

Av samme grunn som avgjørelsesmyndigheten vurderes lagt til et uhildet organ utenfor statsforvaltningen, vurderes det å opprette et tilsvarende organ til behandling av klager over nemndenes avgjørelser. Departementet antar at det vil være tilstrekkelig med ett klageorgan. En slik overnemnd på landsnivå kan bidra til å sikre lik praksis mellom regionene.

Av forvaltningspolitiske grunner mener departementet at man bør ha en restriktiv holdning til å opprette særorganer. Av den grunn er departementet i tvil om det er riktig å etablere et slikt midlertidig nemndsystem. Dersom man allikevel kommer til at det bør skje, kan det skje etter følgende regler:

Avgjørelsesmyndighet

Hva staten har rett og plikt til å overta etter § 9-5 første og annet ledd, besluttes av en nemnd på syv medlemmer oppnevnt for den enkelte region. Dette gjelder ikke ansvar for gjeld.

Departementet oppnevner tre medlemmer og varamedlemmer for disse til hver nemnd. Kommunenes Sentralforbund oppnevner tre medlemmer og varamedlemmer for disse til hver nemnd. I tillegg utpeker førstelagmannen, unntatt førstelagmannen i Borgarting, i vedkommende region leder for nemnda og leders varamedlem. Nemndas leder og leders varamedlem skal ha de egenskapene som er foreskrevet for dommere, se domstolsloven § 53, jf § 54 annet ledd.

Nemndas avgjørelse som treffes ved kjennelse, skal være begrunnet.

Utgiftene til nemndas virksomhet fastsettes av departementet. Departementet kan gi nærmere regler for nemndas virksomhet.

Klagemyndighet

Avgjørelser som er truffet av den nemnda som er oppnevnt etter § 9-7 annet ledd, kan sakens parter, innen tre måneder etter avgjørelsen, påklage til en overnemnd på fem medlemmer.

Departementet oppnevner to medlemmer og varamedlemmer til overnemnda. Kommunenes Sentralforbund oppnevner to medlemmer og varamedlemmer for disse til overnemnda. I tillegg utpeker førstelagmannen i Borgarting leder for nemnda og leders varamedlem. Nemndas leder og leders varamedlem skal ha de egenskapene som er foreskrevet for dommere, se domstolsloven § 53, jf § 54 annet ledd.

Nemndas avgjørelse som treffes ved kjennelse, skal være begrunnet.

Utgiftene til nemndas virksomhet fastsettes av departementet. Departementet gir nærmere regler for nemndas virksomhet og for hvem som har klagerett etter første ledd.

Rettslig overprøving

Avgjørelser truffet i medhold av denne loven, kan ikke bringes inn for de alminnelige domstolene før muligheten til å klage er nyttet fullt ut.

Oppsettende virkning

Klage over beslutninger truffet i medhold av denne loven gir ikke oppsettende virkning for statens overtagelse.

Dersom partene er enige, vil en slik nemnds rolle være å treffe avgjørelse på grunnlag av det omforente forslaget. Dersom fylkeskommunen og departementet ikke er blitt enige, vil nemnda måtte foreta en realitetsbehandling av forslaget. Forslaget bør i så fall være så godt forberedt fra fylkeskommunens og departementets side at det ikke blir behov for ytterligere forberedende saksbehandling før nemndas behandling. Trenger nemnda ytterligere opplysninger, må fylkeskommunen eller departementet pålegges å fremskaffe disse. Trenger saken for øvrig bedre forberedelse, må nemnda sende den tilbake til partene. I den grad det blir behov for særlige saksbehandlingsregler for en slik nemnd, kan disse utarbeides av departementet i samråd med Kommunenes Sentralforbund.

 

7 Endringer i andre lover

 

7.1 Lov 22. juni 1962 nr. 12 om pensjonsordning for sykepleiere

 

7.1.1 Gjeldende pensjonsordninger:

Gjennom lov 28. juli 1949 nr 26 om Statens Pensjonskasse er arbeidstakere tilsatt i statens tjeneste med minst 14 arbeidstimer pr. uke, medlem i Statens Pensjonskasse.

I dag er ansatte ved de statlige sykehusene – inkludert sykepleiere – medlemmer i Statens Pensjonskasse.

Ansatte i fylkeskommunale sykehus er i dag medlem i kommunale/fylkeskommunale pensjonsordninger. Sykepleiere har sin egen pensjonsordning, se lov 22. juni 1962 om pensjonsordning for sykepleiere, som stort sett svarer til pensjonsordningen i Statens Pensjonskasse. Sykepleierpensjonsordningen omfatter alle sykepleiere i aktiv tjeneste, også privat ansatte.

Ansatte i kommuner og fylkeskommuner har ikke en lovbestemt pensjonsordning slik som tilsatte i Staten og sykepleiere. Gjennom tariffavtaler er kommunalt og fylkeskommunalt ansatte i dag likevel sikret en identisk pensjonsordning som i Statens Pensjonskasse.

Gjennom forskrift gitt av Sosial- og helsedepartementet senest 22. april 1997, med hjemmel i kommuneloven § 24 nr. 4, er det bestemt at kommunalt og fylkeskommunalt ansatte ikke kan ha bedre pensjonsordninger enn i Statens Pensjonskasse. Lovmessig kan kommuner/fylkeskommuner således ha mindre gunstige ordninger enn i Statens Pensjonskasse. Statens Pensjonskasse har imidlertid inngått avtale med de kommunale pensjonsordningene om overføring av pensjonsrettigheter, se lov om Statens Pensjonskasse § 46. Gjennom overføringsavtalen er medlemmene sikret fortløpende pensjonsrettigheter som om de hadde vært medlem i samme pensjonsordning hele tiden.

De fleste kommuner og fylkeskommuner har sine pensjonsordninger i Felles kommunal pensjonsordning i KLP Forsikring, som er et gjensidig forsikringsselskap eid av kommunene.
 
 

7.1.2 Spesielt om sykepleierordningen:

Bortsett fra sykepleiere i statlige sykehus, er sykepleierne i dag pliktig medlemmer av sykepleierordningen . Det gjelder som nevnt også sykepleiere i privat sektor.

Sosial- og helsedepartementet har adgang til å gjøre unntak for sykepleiere som omfattes av likeverdige ordninger eller når det foreligger andre særlige grunner for unntak. Dispensasjon er bare gitt tidligere for Oslo kommunale pensjonskasse og Akershus kommunale pensjonskasse som hadde etablert pensjonsordninger for sykepleierne før sykepleierordningen ble innført i 1962.

Med den lovendring som her foreslås er det intet lovmessig til hinder for at ansatte kan beholde de pensjonsordninger de har i dag. Spørsmål knyttet til pensjonsordninger, reiser imidlertid flere vanskelige spørsmål som skal utredes nærmere. Når det allerede nå foreslås endring i lov om pensjonsordning for sykepleiere skyldes dette, at departementet mener at det i hvert fall i en overgangsperiode, bør være slik at ansatt kan fortsette i sin nåværende pensjonsordning. For at dette skal være mulig kreves endring i virkeområdet i sykepleierpensjonsloven. Departementet presiserer imidlertid at det med dette ikke er tatt stilling til hvordan den/de fremtidige pensjonsordninger bør utformes. Dette er som nevnt avhengig av nærmere utredning og forhandling mellom partene.

På denne bakgrunn finner departementet det mest hensiktsmessig å foreslå en endring i sykepleierpensjonsloven, slik at sykepleiere ansatt i foretakene skal være pliktige medlemmer i sykepleierordningen. Dermed kan sykepleiere ansatt i fylkeskommunale sykehus fortsette med nåværende pensjonsordning.

Når det gjelder gruppen sykepleiere som i dag er ansatt i statlige sykehus, kan det eventuelt gis dispensasjon etter sykepleierpensjonsloven § 3, slik at disse fortsatt kan være medlemmer i Statens Pensjonskasse.

Departementet foreslår at omfangsbestemmelsen i lov 22. juni 1962 nr. 12 om pensjonsordning for sykepleiere § 1 første ledd, første punktum, gis en tilføyelse slik at det presiseres at ordningen også skal omfatte ansatte i statlig virksomhet, herunder helseforetak og lokalt foretak etter lov om helseforetak.
 
 

7.2 Lov 12. mai 1972 nr. 28 om atomenergivirksomhet

Atomenergiloven gir i § 49 Kongen kompetanse til å gi forskrift om vern for befolkningen. Bestemmelsen bygger på at fylkeskommunen har ansvar for spesialisthelsetjenesten. Hjemmel er ikke benyttet, men den bør gi mulighet til å pålegge helseforetakene oppgaver i forbindelse med sikrings- og vernetiltak for befolkningen. Det foreslås derfor at hjemmelen utvides til også å omfatte helseforetakene.
 
 

7.3 Lov 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd

Fylkeskommunen erstattes helseforetaket som pliktsubjekt i § 14. Den pålegger etter endringen helseforetaket å organisere sykehustjenesten slik at kvinner innen området til enhver tid kan få utført svangerskapsavbrudd. Henvisningen til spesialisthelsetjenesteloven endres i tråd med endringene i spesialisthelsetjenesteloven.
 
 

7.4 Lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene

Kommunehelsetjenesteloven § 1-4 femte ledd pålegger kommunen å samarbeide med fylkeskommunen og staten. Når helseforetaket får ansvaret for spesialisthelsetjenesten bør denne samarbeidsplikten også gjelde helseforetakene.

Departementet kan etter § 5-1 annet ledd gi forskrift om kommunens plikt til å dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i fylkeskommunalt sykehus i på vente av et kommunalt tilbud. Bestemmelsen videreføres, men "fylkeskommunale sykehus" erstattes med "helseforetakets sykehus".
 
 

7.5 Lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester

Lovens kapittel 6A gir fylkeskommunens spesialisttjeneste en del oppgaver. Bestemmelsene tilpasses slik at helseforetakets spesialisthelsetjeneste erstatter fylkeskommunens spesialisttjeneste som subjekt i bestemmelsene. Det fremgår av den foreslåtte endringen i § 2-4 at helseforetakene er ansvarlig for at de oppgaver som spesialisthelsetjenesten er pålagt etter kapittel 6A blir utført. Endringene har nødvendiggjort en tilføyelse i § 2-5, blant annet for å sikre effektivt tilsyn.
 
 

7.6 Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer

Spesialisthelsetjenesten har en rekke viktige oppgaver innen smittevernområdet. Det er gitt flere bestemmelser om dette i smittevernloven. Det følger av § 7-3 første ledd at fylkeskommunen har ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester også innenfor smittevernet. Dette kan sees som en presisering av fylkeskommunens plikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1. Smittevernloven § 7-3 foreslås endret slik at den er i tråd med den foreslåtte endringen av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 og § 2-1 a. Helseforetaket pålegges sørge-for-ansvaret også i smittevernloven.

Smittevernloven § 7-3 annet ledd pålegger fylkeskommunen plikt til å utarbeide planer for tiltak og tjenester innenfor smittevernet. I tråd med plassering av ansvaret for smittevernet overføres denne plikten til helseforetaket. Fylkeskommunene skal etter § 7-3 tredje ledd utpeke en lege som skal fatte vedtak etter § 4-2 og § 5-8. Helseforetaket tillegges også denne kompetansen. Ordlyden i § 4-2 og 5-8 tilpasses endringene i § 7-3.

Forskriftshjemmelen i § 7-11 utvides slik at den også omfatter helseforetakene. De fleste bestemmelser det kan være aktuelt å gi ville trolig kunne vært gitt av staten som eier i foretaksmøtet. Av hensyn til sammenheng i systemet bør likevel helseforetakene kunne pålegges oppgaver og ansvar i forskrift gitt med hjemmel i § 7-11.

Smittevernloven § 6-1 første ledd annet punktum endres slik at den viser til retten til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 første og annet ledd.
 
 

7.7 Lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd

Folketrygdloven § 5-4 regulerer folketrygdens stønad til legehjelp når legen har avtale om driftstilskudd med kommunen eller fylkeskommunen. Avtalene om driftstilskudd vil etter endringene i spesialisthelsetjenesteloven inngås mellom legen og helseforetaket, i steden for fylkeskommunen. Det foreslås derfor en endring i folketrygdloven § 5-4 som gjenspeiler denne endringen. For stønad til psykologhjelp er det en tilsvarende bestemmelse i folketrygdloven § 5-7. Det foreslås tilsvarende endring i den bestemmelsen.

Folketrygdloven § 18-8 første ledd regulerer barnepensjon under opphold i helseinstitusjon. Bestemmelsene gjelder for barn som mottar pensjon, og som har rett til fri forpleining under langtidsopphold i en helseinstitusjon under statlig eller fylkeskommunalt ansvar. Henvisningen til fylkeskommunen i bestemmelsen foreslås strøket, ettersom fylkeskommunen ikke vil ha ansvar for helseinstitusjoner dersom endringene i spesialisthelsetjenesteloven vedtas.
 
 

7.8 Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern

Psykisk helsevernloven § 3-11 regulerer situasjonen der en pasient under tvunget psykisk helsevern søkes overført fra en institusjon til en annen, og kontrollkommisjonen ved den mottakende institusjonen fatter vedtak som hindrer innleggelse av denne pasienten. Slikt vedtak kan påklages til statens helsetilsyn. Bestemmelsen avskjærer imidlertid klageadgang for så vidt det gjelder overføring mellom fylkeskommunale institusjoner i samme fylke. Etter departementets vurdering vil lovens motiver bli videreført dersom denne begrensingen gjelder overføring mellom institusjoner under samme helseforetak.

Myndigheten til å avgjøre hvilken institusjon som skal ha ansvaret for å ta imot personer som dømmes til psykisk helsevern er i § 5-2 lagt til fylkeshelsesjefen. Denne myndigheten foreslås overført til helseforetaket. Helseforetaket tillegges også ansvaret for at det tvungne psykiske helsevernet settes i verk umiddelbart etter at dommen er rettskraftig.
 
 

7.9 Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter

Pasientrettighetsloven lovfestet ordningen med pasientombud. Det er i lovens kapittel 8 gitt bestemmelser om ombudenes virksomhet. I § 8-2 sies det at alle fylkeskommuner skal ha et pasientombud. Ved en overføring av sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten til staten, vil ikke pasientombudene ha noen reel faglig eller administrativ tilhørighet til fylkeskommunen. Det synes da uhensiktsmessig at fylkeskommunene skal ha ansvar for å ansette og finansiere pasientombudene. Det foreslås foreløpig at ansvaret for ordningen overføres til staten. Det foreslås ingen endringer i ombudenes oppgaver eller arbeidsområde. Staten skal etter forslaget til ny lovtekst i § 8-2 sørge for at det er et pasientombud i hvert fylke. Hvordan ordningen eventuelt skal administreres fra statens side og hvem som skal være ombuenes arbeidsgiver må utredes nærmere. Det kan være aktuelt å gi pasientombudene en tilknytning til helseforetaket uten å presisere at det skal være et pasientombud i hvert fylke. I lys av de innspill høringsinstansene har og den administrative utviklingen for øvrig, vil dette vurderes i departementets videre arbeid.
 
 

7.10 Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.

Lovens § 18 gir helsepersonell plikt til å melde oppstart om en rekke endringer i sin virksomhet til kommunen og fylkeskommunen. Det foreslås at helseforetaket overtar fylkeskommunens rolle på dette området.
 
 

7.11 Lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap

Helse- og sosialberedskapsloven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer. Ikraftredelsestidspunktet er ikke fastsatt.

Lovens formål er å verne befolkningens liv og helse og bidra til at nødvendig helsehjelp og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. Systemet i loven bygger på ansvarsprinsippet. Den som har ansvar for en tjeneste, har også ansvar for den nødvendige beredskapsforberedelse og for den utøvende tjeneste, herunder finansiering, under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. Det vil fremgå av særlovgivningen for det enkelte område hvilket ansvar og dermed beredskapsansvar, den enkelte virksomhet har. Ved å gi helseforetaket ansvaret for å tilby spesialisthelsetjenester, påføres helseforetaket også plikt til å sørge for den nødvendige beredskap innenfor sektoren. Det er derfor nødvendig å ta inn "helseforetak" ved siden av andre virksomheter som er pålagt beredskapsansvar i bestemmelser i helse- og sosialberedskapsloven.

§ 1-3 første ledd bokstav c regulerer hvilke virksomheter som er omfattet av loven. Hensikten med første ledd bokstav c er å omfatte virksomheter som tilbyr helse- og sosialtjenester uten avtale eller annen formell tilknytning til de myndigheter som ved lov er pålagt å sørge for et tilbud av tjenester. Helseforetak gis ansvar for spesialisthelsetjenesten i spesialisthelsetjenesteloven og må derfor tas med i bestemmelsen.

§ 2-2 første ledd fastslår at kommuner, fylkeskommuner og staten har plikt til å utarbeide beredskapsplaner for de helse- og sosialtjenester de er ansvarlige for. Hvilke tjenester dette er reguleres i de respektive særlover, herunder spesialisthelsetjenesteloven. Helseforetak gis ansvar for spesialisthelsetjenesten i spesialisthelsetjenesteloven og må derfor tas med som pliktsubjekt i bestemmelsen.

§ 5-1 annet punktum gir departementet fullmakt til ved kriser og katastrofer å disponere ressursene i virksomheter omfattet av loven, herunder å stille slike ressurser til disposisjon for andre helse- og sosialmyndigheter. Det vil også kunne være aktuelt å stille ressurser til disposisjon for et helseforetak. Helseforetak må derfor tas med i bestemmelsen.

§ 6-1 annet ledd regulerer statens adgang til refusjon fra kommuner og fylkeskommuner i tilfeller der utgifter i utgangspunktet skal utredes av staten etter første ledd (tiltak som følge av anvendelse av lovens fullmaktsbestemmelser). Dette vil gjelde tiltak som vesentlig er til fordel for kommunen eller fylkeskommunen selv, samt tiltak som etter gjeldende rett skal utredes av kommunen eller fylkeskommunen og som det allerede er overført penger for å dekke. Slik refusjon kan også være aktuell overfor et helseforetak. Helseforetak må derfor tas med i bestemmelsen.

Omfanget av fylkeskommunens oppgaver etter helse- og sosialberedskapsloven reduseres betydelig med de foreslåtte endringene. Fylkeskommunen vil likevel beholde oppgavene innefor de sektorer den fortsatt har ansvar for.

Lov om helsemessig og sosial beredskap gjorde endringer i spesialisthelsetjenesteloven. Disse er innarbeidet i forslaget til endringer av spesialisthelsetjenesteloven.

 

8 Økonomiske og administrative konsekvenser

Her vises også til omtale av finansieringsordninger i kapittel 3.
 
 

8.1 Finansieringen av driften av spesialisthelsetjenesten

Det legges i denne omgang ikke opp til store endringer i dagens finansieringsformer for drift av spesialisthelsetjenesten. Det er et overordnet siktemål at de ulike finansieringsformene i all hovedsak skal få samme utforming som nå. Den viktigste endringen blir at tilskuddsmottaker blir helseforetaket i stedet for fylkeskommunen. En slik endring av tilskuddsmottaker vil kunne påvirke fordelingen av budsjettet mellom departement, men ikke budsjettets størrelse. Det tas videre sikte på at omleggingen med hensyn til tilskuddsmottaker skal få minst mulige fordelingsmessige konsekvenser i 2002. Det nye helseforetaket vil motta om lag samme nivå på driftsmidler til å drive sektoren som den/de tidligere fylkeskommunene gjorde. Det tas også sikte på at fordelingen mellom refusjonen for innsatsstyrt finansiering og rammetilskudd blir som i dag.

Av dagens øremerkete tilskudd som administreres av Sosial- og helsedepartementet, utgjør refusjonen til innsatsstyrt finansiering den største delen. En tar sikte på at refusjonen fra 1.1. 2002 vil bli utbetalt til helseforetaket etter den gitte aktiviteten i sykehusene. I dag er det fylkeskommunen som er mottaker av ISF-refusjonen. Denne endringen kan betraktes som en "teknisk" omlegging fra en tilskuddsmottaker av statlige tilskudd, fylkeskommunen, til en annen, helseforetaket. En vurderer det slik at dette verken vil ha noen virkning på de samlete statlige utbetalinger eller fordelingsmessige konsekvenser.

Det tas videre sikte på at andre øremerkete tilskudd som utstyrsplan, kreftplan, refusjon for laboriatorier, for poliklinikkvirksomhet m.v. vil følge samme finansieringsmessige prinsipper som i dag. Dette vil ikke få konsekvenser for de samlete statlige utbetalingene til disse formål.

Rammetilskuddet til kommuner og fylkeskommuner tildeles via inntektssystemet. I dag brukes deler av dette tilskuddet av fylkeskommunen til å dekke basisfinansieringen av sykehusene og andre deler av spesialisthelsetjenesten. En ser for seg at omleggingen av eierskap og driftsansvar for spesialisthelsetjenesten, skal føre til at denne delen tas ut av inntektssystemet til fylkeskommunen. Dette skal brukes som finansieringsgrunnlag for helseforetakene. De konkrete forslag til endringer i inntektssystemet vil regjeringen komme tilbake med i det generelle opplegget for kommuneøkonomien til våren.
 
 

8.2 Finansiering av kapital

Når foretakene er etablert skal de selv ha ansvar for vedlikehold av kapitalen. Det forutsettes at bestemmelsen i regnskapsloven kommer til anvendelse for foretakene. Dette betyr at det skal etableres en balanse som reflekterer så vel aktivaverdier som dennes finansiering gjennom egen- og fremmedkapital.

Investeringene knyttet opp til sykehusdrift er i dagens system finansiert gjennom statens rammetilskudd, fylkekommunens skatteinntekter, statlig amortiseringstilskudd, direkte investeringstilskudd og eventuelle andre fylkeskommunale inntekter.

De reelle kapitalkostnadene fremkommer imidlertid ikke i dette systemet, som er basert på kontantprinsippet. Overgang til foretak vil medføre innføring av regnskapslovens prinsipper. Det innebærer at investeringer i bygninger og utstyr blir aktivert og gjenstand for årlige avskrivninger. Dessuten vil kapitalen som bindes i virksomheten blir belastet med kostnader, bl.a. avhengig av de avkastningskrav eier velger å gjøre gjeldende.

Ved en innføring av avkastningskrav("rentekostnad") på kapitalen vil kapitalkostnadene øke tilsvarende. Staten som eier er imidlertid den som mottar avkastningen på kapitalen, slik at inntektssiden i statsbudsjettet øker like mye. Nettoeffekten vil være lik null.
 
 

8.3 Vederlag for overtagelse av bygninger og driftsmidler

Når staten skal overta driften av spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunen, må den også overta produksjonsmidlene for å ivareta dette driftsansvaret. Det vil i praksis si all realkapital knyttet til virksomheten. Det tas sikte på at staten foruten sykehus overtar også andre typer virksomheter som yter de aktuelle spesialisthelsetjenestene. Det vil si laboratorier, sykehotell, røngteninstitutter, offentlig eide apotek, kjøkken, vaskeri m.v. En tar kun sikte på at staten overtar offentlig eide produksjonsmidler, dvs i fylkeskommunal eller kommunal eie.

Spørsmålet om godtgjørelse til fylkeskommunene ved statlig overtakelse bør ta utgangspunkt i at sykehusvirksomhet er en samfunnsvirksomhet som i økonomisk sammenheng preges av to forhold. For det første er disse aktiva forutsatt brukt til helseformål, slik at en økonomisk verdsetting ikke kan baseres på hva som ville ha vært verdien ved alternative anvendelser. For det andre vil finansieringen være foretatt ved fylkeskommunens skatteinntekter eller overføringer fra staten. Dette tilsier at staten ikke skal betale en godtgjørelse ved overtakelsen av virksomhetene, men gjeld relatert til sykehusinvesteringer foreslås overtatt av staten. Det vises til nærmere omtale at dette i kap 6. Det blir lagt til grunn at fylkeskommunen etter at staten har overtatt virksomhetene innen spesialisthelsetjenesten, bør ha et tilstrekkelig økonomisk grunnlag til å ivareta sine øvrige oppgaver.
 
 

8.4 Andre økonomiske og administrative konsekvenser

Mye tyder på at 2001 blir et år der styringsautoriteten i forhold til sykehussektoren utfordres. Fra St.prp 47 (1999-2000) er det kjent at fylkeskommunene i løpet av 1999 akkumulerte et ikke ubetydelig driftsmessig underskudd, i all hovedsak som følge av sykehussektoren. Det er mye som tyder på at dette også skjedde i 2000 og at en kan forvente at det fortsetter i 2001.

Det legges opp til at sykehusene og fylkeskommunene i utgangspunktet må ta ansvar for den økonomiske situasjonen ved overtakelsestidspunktet. Ved omleggingen må det imidlertid både legges til grunn det hensyn at fylkeskommunene skal være i stand til å ivareta sine andre sektoroppgaver videre, samt at statens foretak må settes økonomisk istand til å ivareta sine oppgaver.

Den nye eierstrukturen skal i seg selv ikke være mer ressurskrevende å administrere. Det vil som en følge av forslaget bli en egen administrasjon i de regionale helseforetakene. Det vil høyst sannsynlig bli en viss overgang fra de nåværende fylkesadministrasjonene til denne administrasjonen.

Disse forhold vil regjeringen komme tilbake til i forbindelse med det økonomiske opplegget for 2002.

 

9 Utkast til Lov Om Helseforetak (Helseforetaksloven)

Lovens virkeområde, definisjoner og helseregioner

§ 1 Lovens formål

Lovens formål er å bidra til å oppfylle statens målsetninger innenfor spesialisthelsetjenesten, slik de er nedfelt i spesialisthelsetjenesteloven § 1-1 og pasientrettighetsloven § 1-1 ved,

  1. å opprette helseforetak som etter eiers retningslinjer, skal organisere og planlegge spesialisthelsetjenesten,samt legge til rette for forskning og undervisning,
  2. å legge til rette for at helseforetakene kan organisere sine sykehus og andre helseinstitusjoner som foretak.

§ 2 Lovens virkeområde

Loven gjelder for helseforetak og foretak eiet av helseforetak (datterforetak).

§ 3 Definisjoner

I denne loven menes med

a) helseforetak: foretak som eies av staten alene og som yter spesialisthelsetjenester, legger til rette for undervisning, forskning og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Foretaket skal i stiftelsesgrunnlaget være betegnet som helseforetak.

b) datterforetak: foretak som eies av helseforetak alene og yter spesialisthelsetjenester og andre tjenester som står i naturlig sammenheng med dette. Foretaket skal i stiftelsesgrunnlaget være betegnet som datterforetak.

c) foretak: helseforetak og datterforetak

d) eier: staten ved departementet i helseforetak og staten ved helseforetak i datterforetak.

§ 4 Helseregioner

Riket inndeles i så mange helseregioner som Kongen bestemmer. Innen hver helseregion skal det være ett helseforetak.

Forholdet til annen lovgivning

§ 5 Forholdet til annen lovgivning

Med unntak av saker som nevnt i forvaltningsloven § 2 annet ledd og beslutninger etter pasientrettighetsloven, gjelder forvaltningsloven for foretak etter denne lov. Med unntak av dokumenter som nevnt i offentlighetsloven § 6 nr. 4, gjelder offentlighetsloven for foretak etter denne lov. Når ikke annet er fastsatt i lov, er klageinstans for enkeltvedtak truffet av foretak det organ departementet bestemmer.

Tjenestetvistloven og tjenestemannsloven gjelder ikke for foretak etter denne lov.

Konkurs og gjeldsforhandlinger etter konkursloven kan ikke åpnes i foretak etter denne lov.

Partsstilling og ansvar

§ 6 Partsstilling

Foretak har selv rettigheter og plikter, er part i avtaler med private og offentlige myndigheter og har partsstilling overfor domstoler og andre myndigheter.

§ 7 Ansvar for foretaks forpliktelser

Staten hefter ubegrenset for helseforetaks forpliktelser. Helseforetak som er eier hefter, ubegrenset for datterforetakets forpliktelser.

Kreditor må først gjøre krav gjeldende mot foretaket. Kreditor som har krevd foretaket for klar og forfalt gjeld, kan i helseforetak gjøre krav gjeldende mot staten og i datterforetak gjøre krav gjeldende mot eieren dersom fordringen ikke er betryggende sikret. Vilkåret er at kreditor tidligst fire uker etter første påkrav har sendt ytterligere et påkrav til foretaket med betalingsfrist på minst fire uker og ikke mottatt betaling innen den sist fastsatte fristen.

Stiftelse

§ 8 Opprettelse av helseforetak

Kongen treffer vedtak om å opprette helseforetak. Vedtaket skal inneholde foretakets vedtekter og dessuten inneholde bestemmelser om:

1. hvem som skal være medlemmer av styret, herunder styrets leder og nestleder;

2. hvem som skal være foretakets revisor;

3. statens innskudd, herunder hvilke sykehus og andre institusjoner foretaket skal overta ved opprettelsen.

Med mindre annet er fastsatt, er foretaket stiftet når Kongen har truffet vedtak etter første ledd.

§ 9 Opprettelse av datterforetak

Styret i helseforetaket kan treffe vedtak om å opprette datterforetak. Vedtaket skal inneholde foretakets vedtekter og dessuten inneholde bestemmelser om:

1. hvem som skal være medlem av styret, herunder styrets leder og nestleder;

2. hvem som skal være foretakets revisor;

3. eierens innskudd.

Med mindre annet er fastsatt, er foretaket stiftet når styret har truffet vedtak etter første ledd.

§ 10 Vedtekter for helseforetak

Helseforetak skal ha vedtekter som i det minste skal angi følgende:

  1. foretakets navn;
  2. den region foretaket omfatter;
  3. helseforetakets formål;
  4. den kommune der foretaket har sitt hovedkontor;
  5. antall styremedlemmer, eller laveste og høyeste antall styremedlemmer;
  6. helsepolitiske, utdanningspolitiske og forskningspolitiske målsettinger og hovedoppgaver;
  7. nærmere regler om melding til departementet om foretaket og foretakets virksomhet, jf.
  8. § 33;
  9. statens innskudd i foretaket;
  10. eventuelle rammer for låneopptak, jf. § 32;
  11. hvilke saker eller type saker som skal forelegges departementet, jf. § 30;
  12. hvilken arbeidsgivertilknytning foretakene skal ha.

§ 11 Vedtekter i datterforetak

Datterforetak skal ha vedtekter som i det minste skal angi følgende:

  1. foretakets navn;
  2. det regionale helseforetak som eier foretaket;
  3. foretakets virksomhet, herunder hvilke helsetjenester som skal ytes og hvilke undervisningsoppgaver datterforetaket har;
  4. den kommunen der foretaket har sitt hovedkontor;
  5. antall styremedlemmer, eller laveste og høyeste antall styremedlemmer;
  6. helsepolitiske, utdanningspolitiske og forskningspolitiske målsettinger og oppgaver;
  7. nærmere regler om rapportering til eieren om foretaket og foretakets virksomhet;
  8. eierens innskudd i foretaket;
  9. eventuelle rammer for låneopptak, jf. § 32 ;
  10. hvilke saker eller type saker som skal forelegges departementet, jf. § 30.

§ 12 Vedtektsendringer

Endring i vedtektene vedtas av foretaksmøtet.

§ 13 Registrering i Foretaksregisteret

Foretaket skal meldes til Foretaksregisteret senest tre måneder etter at vedtak om å opprette foretaket er truffet.

Foretakets kapital

§ 14 Foretakets egenkapital

Foretaket skal ha en egenkapital som står i forsvarlig forhold til foretakets virksomhet.

Hvis det må antas at foretakets egenkapital er lavere enn forsvarlig utfra risikoen ved og omfanget av virksomheten, skal styret straks behandle saken. Styret skal innen rimelig tid varsle eieren og gi denne en redegjørelse for foretakets økonomiske stilling og foreslå tiltak som vil gi foretaket en forsvarlig egenkapital.

§ 15 Utdeling av foretakets midler

Utdeling av foretakets midler besluttes av foretaksmøtet etter forslag fra styret eller med styrets samtykke.

Foretaksmøtet

§ 16 Foretaksmøtets myndighet

Eieren utøver den øverste myndighet i foretaket i foretaksmøtet. Eieren kan ikke utøve eiermyndighet i foretaket utenom foretaksmøtet.

§ 17 Ledelsens rett og plikt til å være tilstede i foretaksmøtet

Styreleder og daglig leder skal være tilstede i foretaksmøtet. Ved gyldig forfall skal det utpekes en stedfortreder. Andre styremedlemmer kan være tilstede i foretaksmøtet.

Styremedlemmer og daglig leder har rett til å uttale seg i foretaksmøtet.

§ 18 Innkalling til foretaksmøte

Eieren innkaller til foretaksmøte og bestemmer innkallingsmåten. Innkallingen skal skje med minst en ukes varsel med mindre kortere varsel i særlige tilfeller er nødvendig. Til møtet innkalles daglig leder og styrets medlemmer og dessuten revisor som reviderte foretakets årsregnskap dersom de saker som skal behandles er av en slik art at revisors nærvær kan anses ønskelig. Revisor skal ellers innkalles når Riksrevisjonen krever det.

Innkallingen skal bestemt angi de saker som skal behandles i foretaksmøtet. Forslag om å endre vedtektene skal gjengis i innkallingen.

Foretaksmøtet kan ikke treffe vedtak i andre saker enn de som er nevnt i innkallingen med mindre samtlige av de som har rett til å være tilstede etter § 17 samtykker i det.

§ 19 Saksbehandlingen i foretaksmøtet

Foretaksmøtet ledes av styrets leder.

Møtelederen skal sørge for at det føres protokoll for foretaksmøtet. Foretaksmøtets beslutninger skal gjengis i protokollen. Protokollen skal underskrives av møtelederen og en annen person som velges blant de tilstedeværende. Er noen av de som etter § 17 har rett til å være tilstede uenig i eierens beslutning, skal deres oppfatning føres inn i protokollen.

Foretakets styre og daglige leder

§ 20 Foretakets ledelse

Et foretak ledes av et styre og en daglig leder.

§ 21 Styrets sammensetning m v

Styret skal ha minst fem medlemmer.

Daglig leder kan ikke være medlem av styret.

Styremedlemmene velges av foretaksmøtet med de unntak som følger av §§ 22 og 23. I helseforetak skal minst halvdelen av de styremedlemmene som velges av foretaksmøtet ha tilknytning til den regionen foretaket tilhører. Styremedlemmenes godtgjørelse fastsettes av foretaksmøtet.

Styret skal ha en leder og en nestleder som velges av foretaksmøtet om ikke annet er bestemt i vedtektene.

§ 22 Ansattes styrerepresentasjon i helseforetak

Inntil en tredel og minst to av styrets medlemmer skal velges av og blant de ansatte i helseforetaket og datterforetak som helseforetaket eier.

Treffer foretaket enkeltvedtak eller fastsetter det forskrift, jf. forvaltningsloven § 2, skal de ansattes representanter i styret ikke delta i behandlingen.

Kongen kan gi forskrift om beregningen av antall ansatte, herunder om bruk av gjennomsnittstall. Kongen kan også gi forskrift om valget, herunder om vilkår for stemmerett og valgbarhet, valgmåten og om avgjørelse av tvister om valget, samt om bortfall av vervet som styremedlem.

§ 23 Ansattes styrerepresentasjon i datterforetak

I datterforetak som har flere enn 30 ansatte, kan et flertall av de ansatte kreve at inntil en tredel, men minst to av styrets medlemmer med varamedlemmer, velges av og blant de ansatte.

Har datterforetaket flere enn 200 ansatte, skal de ansatte velge ett styremedlem og varamedlem i tillegg til den representasjon som følger av første ledd. Det kan inngås avtale mellom datterforetaket og fagforening som omfatter to tredeler av de ansatte eller et flertall av de ansatte, om at de ansatte isteden for dette styremedlemmet skal velge to observatører og varamedlemmer.

§ 22 annet og tredje ledd gjelder tilsvarende.

§ 24 Tjenestetid

Styremedlemmer tjenestegjør i to år. I vedtektene kan tjenestetiden settes kortere eller lengre, men ikke til mer enn fire år. Ved suppleringsvalg kan kortere tjenestetid fastsettes. Selv om tjenestetiden er utløpt, skal styremedlemmet bli stående i vervet inntil nytt medlem er valgt.

Første ledd gjelder ikke styremedlem som er valgt etter §§ 22 og 23

§ 25 Tilbaketreden og avsetting før tjenestetiden opphører

Et styremedlem har rett til å tre tilbake før tjenestetiden er ute dersom særlig grunn foreligger. Styret skal gis rimelig forhåndsvarsel.

Et styremedlem som er valgt av foretaksmøtet kan avsettes av dette.

§ 26 Innkalling til styremøter

Styrets leder sørger for at styret holder møter så ofte som det trengs.

Medlemmer av styret og daglig leder kan kreve at styret sammenkalles. Med mindre styret for det enkelte tilfelle bestemmer noe annet, har daglig leder rett og plikt til å være tilstede og til å uttale seg på styremøtene.

§ 27 Saksbehandlingen i styret

Styret er beslutningsdyktig når minst halvparten av styremedlemmene er tilstede. Styremøtet ledes av lederen eller i dennes fravær av nestlederen. Dersom ingen av disse er tilstede, velges en møteleder.

Som styrets beslutning gjelder det som flertallet av de møtende har stemt for, dersom ikke annet er fastsatt i vedtektene. De som stemmer for et forslag, må likevel utgjøre mer enn en tredel av samtlige styremedlemmer for at forslaget skal anses som vedtatt. Ved stemmelikhet er møtelederens stemme avgjørende.

Ved valg og ansettelser anses den valgt eller ansatt som får flest stemmer. Styret kan på forhånd bestemme at det skal holdes ny avstemning dersom ingen får flertall av de avgitte stemmer.

Står stemmetallet likt ved valg av styreleder eller møteleder, avgjøres valget ved loddtrekning. I andre tilfeller av stemmelikhet gjelder det som møtelederen har stemt for.

Styrets oppgaver og myndighet

§ 28 Styrets myndighet

Forvaltningen av foretaket hører under styret som har ansvar for en tilfredsstillende organisering av foretakets samlede virksomhet.

Styret skal fastsette planer og budsjetter for foretakets virksomhet.

Styret skal holde seg orientert om foretakets virksomhet og økonomiske stilling. Det skal påse at virksomheten drives i samsvar med foretakets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet og vedtatt planer og budsjetter.

I helseforetak omfatter styrets plikter etter tredje ledd også datterforetak som foretaket eier.

Styret skal sørge for at bokføringen og formuesforvaltningen er gjenstand for betryggende kontroll.

§ 29 Styrets tilsynsansvar med daglig leder

Styret skal føre tilsyn med daglig leder og kan fastsette instruks for denne.

§ 30 Saker av vesentlig betydning m.v.

Før styret i foretak treffer vedtak som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen av fastsatte helsepolitiske målsettinger eller oppgaver, skal saken skriftlig forelegges departementet. Det samme gjelder andre vedtak som antas å ha prinsipielle sider av betydning eller som antas å kunne ha vesentlige samfunnsmessige virkninger. I vedtektene kan det fastsettes nærmere regler om hvilke saker som skal forelegges departementet etter denne paragrafen.

I datterforetak skal saker som nevnt i første ledd forelegges departementet av styret i det helseforetak som eier foretaket.

§ 31 Salg av foretakets faste eiendommer m.v.

Vedtak om å avhende eller pantsette faste eiendommer treffes av foretaksmøtet etter forslag fra styret.

Når foretaksmøtet i datterforetak skal fatte vedtak etter denne bestemmelsen, skal saken legges fram for foretaksmøtet i helseforetaket før vedtak fattes. Det kan i vedtektene gjøres unntak fra denne bestemmelsen i tilfeller hvor eiendommens verdi ikke overstiger et nærmere bestemt beløp.

§ 32 Lån og garantier

Vedtektene skal fastsette en ramme for låneopptak.

Foretaket kan ikke stille garanti eller pantsette sine eiendeler til sikkerhet for andres økonomiske forpliktelser.

§ 33 Årlig melding om virksomheten m. .v i helseforetak

Styret i helseforetak skal hvert år utarbeide en melding om foretaket og foretakets virksomhet som forelegges departementet. Meldingen skal også omfatte de datterforetak helseforetaket eier.

Meldingen skal bl. a. redegjøre for virksomheten i det foregående år, herunder skal det redegjøres for gjennomføringen av krav departementet har stilt til virksomheten. Meldingen skal inneholde en plan for virksomheten i de kommende fire år.

Nærmere regler om meldingens innhold og frist for å forelegge den for departementet fastsettes i vedtektene.

Daglig leder

§ 34 Daglig leder

Foretaket skal ha en daglig leder som tilsettes av styret, som også fastsetter daglig leders lønn. Styret treffer vedtak om å si opp eller avskjedige daglig leder.

§ 35 Daglig leders myndighet

Daglig leder forestår den daglige ledelsen av foretaket og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Daglig leder i helseforetak skal også føre tilsyn med datterforetak helseforetaket eier og skal påse at virksomheten der er i samsvar med helseforetakets vedtekter og vedtak truffet av foretaksmøtet og styret.

Den daglige ledelsen omfatter ikke saker som etter foretakets forhold er av uvanlig art eller av stor betydning. Slike saker kan daglig leder bare avgjøre når styret i den enkelte sak har gitt daglig leder myndighet til det, eller når styrets beslutning ikke kan avventes uten vesentlig ulempe for foretakets virksomhet. Styret skal i så fall snarest underrettes om saken.

§ 36 Daglig leders rapportering til styret

Daglig leder skal minst hver tredje måned gi styret skriftlig underretning om foretakets virksomhet. I helseforetak skal underretningen også omfatte virksomheten til de datterforetak helseforetaket eier. Det skal særlig redegjøres for foretakets stilling og utvikling i forhold til vedtatte planer og budsjetter.

Foretakets representasjon utad

§ 37 Foretakets representasjon

Styret representerer foretaket utad og tegner dets firma.

Styret kan gi styremedlem eller daglig leder rett til å tegne foretakets firma.

Daglig leder representerer foretaket utad i saker som faller inn under dennes myndighet etter § 35.

§ 38 Overskridelse av representasjonsretten

Har noen som representerer foretaket utad etter reglene i § 37 ved disposisjon på selskapets vegne gått utover sin myndighet, er disposisjonen ikke bindende for foretaket når foretaket godtgjør at medkontrahenten forsto eller burde ha forstått at myndigheten ble overskredet, og det ville stride i mot redelighet å gjøre disposisjonen gjeldende.

Samarbeid med andre m. v.

§ 39 Samarbeid med andre m v

Et foretak kan samarbeide med andre når dette er egnet til å fremme foretakets formål eller for øvrig er egnet til å fremme de oppgaver og målsettinger foretaket skal ivareta. Slikt samarbeid kan også omfatte deltakelse i selskaper og andre samarbeidstiltak.

Foretaksmøtet kan gi nærmere regler for samarbeid som nevnt i første ledd, herunder om deltakelse i selskaper m. v. Selskap hvor alle deltakerne er foretak opprettet etter denne lov skal organiseres som ansvarlig selskap. Selskap hvor ikke alle deltagerne er foretak opprettet etter denne lov skal organiseres med begrenset ansvar.

Regnskap og revisjon

§ 40 Regnskap

Foretak skal føre regnskap etter bestemmelsene i regnskapsloven.

Årsregnskap og årsberetning skal godkjennes av foretaksmøtet.

§ 41 Revisjon

Foretak skal ha registrert eller statsautorisert revisor som velges av foretaksmøtet.

Riksrevisjonens kontroll

§ 42 Riksrevisjonens kontroll

I helseforetak har Riksrevisjonen rett til å kreve de opplysninger den finner påkrevet for sin kontroll med statsrådens utøvelse av eieransvaret, så vel fra helseforetakets daglige leder som fra styret og den revisor som reviderer årsregnskapet. Den kan i den utstrekning som finnes nødvendig, selv foreta undersøkelser i helseforetaket. For øvrig kan Stortinget fastsette regler om Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statens interesser i helseforetaket, og herunder fastsette hvilke dokumenter m.m. som skal sendes Riksrevisjonen.

Riksrevisjonen skal varsles og har rett til å være til stede i foretaksmøter i helseforetaket.

Oppløsning og avvikling

§ 43 Vedtak om oppløsning

Foretaksmøtet treffer vedtak om oppløsning av foretaket.

§ 44 Avviklingsstyre m v

Når foretaksmøtet har truffet vedtak om oppløsning etter § 43, skal det velges avviklingsstyre og gi nærmere regler om avviklingsmåten. Avviklingsstyret velger selv leder og nestleder hvis ikke foretaksmøtet har gjort det.

Når avviklingsstyret er valgt, trer det ordinære styret ut av funksjon.

Beslutning om oppløsning skal straks meldes til Foretaksregisteret. Foretaksregisteret skal samtidig med registrering av meldingen kunngjøre beslutningen og varsle foretakets fordringshavere om at de må melde seg til foretaket innen en frist fastsatt av avviklingsstyret. Fristen regnes fra siste kunngjøring. Fristen skal være på minst en måned og ikke lenger enn tre måneder. Kunngjøringen skal rykkes inn to ganger med minst en ukes mellomrom i Norsk Lysingsblad og en avis som er alminnelig lest på stedet.

Når varslingsfristen overfor kreditorene er utløpt, og foretakets forpliktelser eventuelt er dekket, skal avviklingsstyret legge et skriftlig forslag til avviklingsoppgjør fram for foretaksmøtet til godkjenning.

Når avviklingsoppgjøret er godkjent av foretaksmøtet, skal avviklingsstyret straks melde fra til foretaksregisteret om at foretaket er avviklet.

§ 45 Ansvar etter avviklingen

Etter at foretaket er avviklet, svarer i helseforetak staten og i datterforetak det helseforetaket som eide foretaket overfor kreditorer som ikke har fått dekning.

Alle krav foreldes senest tre år regnet fra det tidspunkt da helseforetakets avvikling ble registrert i Foretaksregisteret. Dette gjelder bare krav som forfaller før utløpet av denne foreldelsesfristen. Slike krav foreldes likevel ikke før seks måneder etter forfall.

For krav som forfaller etter utløpet av treårsfristen, gjelder foreldelseslovens alminnelige regler.

Erstatningsansvar

§ 46 Erstatningsansvar

Styremedlem, daglig leder og medlem av avviklingsstyret plikter å erstatte tap som vedkommende forsettlig eller uaktsomt har voldt foretaket, foretakets eier eller andre under utførelsen av sin oppgave.

Erstatningsansvar etter første ledd kan lempes etter lov om skadeserstatning § 5-2. Beslutning om at foretaket skal gjøre ansvar gjeldende, treffes av foretaksmøtet.

Omdanning

§ 47 Omdanning

Fylkeskommunal og statlig virksomhet eller del av slik virksomhet, kan overføres til helseforetak eller datterforetak ved at eiendeler, rettigheter, herunder offentlige tillatelser, og forpliktelser som er knyttet til virksomheten overføres som en helhet til foretaket.

Overføring til foretaket av forpliktelser knyttet til fylkeskommunen og staten har frigjørende virkning for denne. Fordringshavere og andre rettighetshavere kan ikke motsette seg overføringen eller gjøre gjeldende at overføringen utgjør en bortfallsgrunn for rettsforholdet.

Omregistrering i grunnboken og andre offentlige registre i forbindelse med overføringen skjer ved navneendring.

Det som er bestemt i paragrafen her, gjelder tilsvarende ved overføring av virksomhet til helseforetak eller datterforetak fra heleid fylkeskommunalt og statlig selskap eller foretak.

Bestemmelsene i paragrafen her gjelder også tilsvarende ved overføring av virksomhet mellom helseforetak, mellom helseforetak og datterforetak, og mellom datterforetak. Forrige punktum medfører ingen begrensninger i ansvaret etter § 7.

Ikrafttredelses- og overgangsregler samt endringer i andre lover

§ 48 Ikrafttredelse

Loven gjelder fra den tid Kongen bestemmer.

§ 49 Overgangsregler

Kongen kan gi nærmere overgangsregler.

§ 50 Endringer i andre lover

Fra den tid loven trer i kraft gjøres følgende endringer i andre lover:

  1. I lov 21.juni 1985 nr.78 om registrering av foretak gjøres følgende endringer:

§ 2-1 første ledd nr. 10 skal lyde:

Helseforetak og datterforetak, jf. lov ……

Overskriften til § 3-9 skal lyde:

Statsforetak, helseforetak og datterforetak.

Innledningen til § 3-9 første ledd skal lyde:

For statsforetak, helseforetak og datterforetak skal registeret inneholde opplysninger om:

§ 3-9 annet ledd (nytt) skal lyde:

For datterforetak skal dessuten registeret inneholde opplysninger om hvilket helseforetak som eier foretaket.

§ 4-4 bokstav a skal lyde:

Bekreftet gjenpart av stiftelsesdokument og bekreftet utskrift av protokollen fra generalforsamlinger, meldte opplysninger i aksjeselskap, allmennaksjeselskap, annet selskap med begrenset ansvar, forening og annen innretning; stiftelsesavtalen i ansvarlig selskap, kommandittselskap og europeisk økonomisk foretaksgruppe, selskapsavtalen for interkommunale selskaper, for stiftelser den disposisjonen som danner grunnlaget for stiftelsen og bekreftet gjenpart av vedtak om opprettelse av helseforetak eller datterforetak.

§ 4-4 bokstav e første punktum skal lyde:

Erklæring fra revisor om at de opplysninger som er gitt om innbetaling av aksjekapital, selskapskapital i kommandittselskap, jf. § 3-3 nr. 6 og 7, grunnkapital i stiftelse og innskuddskapital i statsforetak, interkommunale selskap, helseforetak og datterforetak er riktige.

2. I lov 21. juni 1985 nr. 79 om enerett til firma og andre forretningskjennetegn gjøres følgende endringer:

§ 2-2 ellevte ledd skal lyde:

Firma for helseforetak skal inneholde ordene helseforetak eller forkortelsen HF. Firma for datterforetak skal inneholde ordene datterforetak ellerDF.

3. I lov 21. juni 1985 nr. 83 om ansvarlige selskaper og kommandittselskaper gjøres følgende endring:

§ 1-1 femte ledd skal lyde:

Kommune, fylkeskommune eller interkommunalt selskap kan ikke være deltaker i ansvarlig selskap eller kommandittselskap etter loven.

4. I lov 17. juli 1998 nr 56 om årsregnskap m.v. (regnskapsloven) gjøres følgende endringer:

§ 1-2 skal nr 12 lyde:

Helseforetak og datterforetak.

Nåværende nr 12 blir nytt nr 13.

§ 1-3 annet ledd første punktum skal lyde:

Regnskapspliktige etter § 1-2 første ledd som ikke faller inn under nr. 11 eller 13, er morselskaper hvis vedkommende på grunn av avtale eller som eier av aksjer eller andeler har

bestemmende innflytelse over et annet foretak

 

10 Utkast til lov om endringer i lov 24. juli 1999 nr. 66 om spesialisthelsetjenesten m.m. og i enkelte andre lover.

I

I lov 24. juli 1999 nr. 66 om spesialisthelsetjenesten m.m. gjøres følgende endringer:

§ 1-2 første ledd skal lyde:

Loven gjelder for spesialisthelsetjenester som tilbys eller ytes i riket av staten og private, når ikke annet følger av de enkelte bestemmelser i loven.

§ 1-2 fjerde ledd oppheves.

Ny § 2-1 skal lyde:

§ 2-1 Statens ansvar for spesialisthelsetjenester

Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Nåværende § 2-1 blir ny § 2-1a og skal lyde:

§ 2-1aHelseforetakenes ansvar for spesialisthelsetjenester

Helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder

  1. sykehustjenester,
  2. medisinsk laboratorietjenester og radiologiske tjenester,
  3. akuttmedisinsk beredskap,
  4. medisinsk nødmeldetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt.

Helseforetaket plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i helseregionen.

Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av helseforetakene selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere.

Departementet kan i forskrift stille krav til tjenester som omfattes av denne loven.

Nåværende § 2-1a blir ny § 2-1b og skal lyde:

§ 2-1b Beredskapsplan

Helseforetaket skal utarbeide beredskapsplaner etter lov om helsemessig og sosial beredskap for institusjoner og tjenester som helseforetaket skal sørge for, jf. § 2-1a i denne lov.

Beredskapsplanene skal samordnes med kommunenes, fylkeskommunens og de andre helseforetakenes beredskapsplaner.

Nåværende § 2-1b blir ny § 2-1c og skal lyde

§ 2-1c Bistand ved ulykker og andre akutte situasjoner

Dersom forholdene tilsier det, skal helsetjenesten til helseforetaket yte bistand til andre helseforetak ved ulykker og andre akutte situasjoner. Anmodning om bistand fremmes av det helseforetaket som har bistandsbehovet.

Det helseforetaket som mottar bistand etter første ledd, skal yte helseforetaket som bidrar med hjelp, kompensasjon for utgifter som pådras, med mindre noe annet er avtalt.

Nåværende § 2-1c blir ny § 2-1d og skal lyde:

§ 2-1d Helseforetakets adgang til å disponere helsepersonell i enkelte akutte situasjoner

Ved ulykker og andre akutte situasjoner som forårsaker ekstraordinær pågang av pasienter, kan helseforetaket pålegge helsepersonell som tjenestegjør i helseforetaket og institusjoner som helseforetaket eier, å utføre nærmere tilvist arbeid.

Departementet kan pålegge lege å delta i lokal redningssentral.

§ 2-2 skal lyde:

§ 2-2Statens ansvar for luftambulansetjenesten

Staten skal sørge for at allmennheten tilbys luftambulansetjeneste. Staten kan inngå avtale med offentlige eller private ambulanseutøvere.

§ 2-4 skal lyde:

§ 2-4 Departementets bestemmelser om lands- og flerregionale funksjoner og markedsføring av spesialisthelsetjenester

Departementet kan ved forskrift eller i det enkelte tilfelle gi bestemmelser om:

  1. lands- og flerregionale funksjoner og
  2. markedsføring av tjenester som omfattes av denne loven, herunder forbud mot visse former for markedsføring.

§ 2-5 skal lyde:

§ 2-5 Ventelisteregistrering

Departementet kan gi forskrifter om

  1. føring av ventelister over pasienter som søker og har behov for helsehjelp som omfattes av denne loven,
  2. ansvar for å skaffe registrerte pasienter innenfor visse prioriterte pasientgrupper helsehjelp på offentlig institusjon, samt pasienters rett til selv å skaffe slik helsehjelp.

§ 2-6 første ledd skal lyde:

Helseforetak skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene.

§ 2-7 blir ny § 3-10 (se nedenfor).

§ 2-8 blir ny § 3-11 (se nedenfor).

§ 3-1 annet ledd skal lyde:

Helseforetak skal utpeke det nødvendige antall helseinstitusjoner eller avdelinger i slike institusjoner innen helseregionen med tilsvarende plikt overfor pasient som trenger psykiatrisk helsehjelp.

Nåværende § 2-7 blir ny § 3-10 og skal lyde:

§ 3-10 Opplæring, etterutdanning og videreutdanning

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven skal sørge for at ansatt helsepersonell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig.

Nåværende § 2-8 blir ny § 3-11 og skal lyde:

§ 3-11 Om informasjon

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven har plikt til å gi videre den informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal kunne ivareta sine rettigheter, jf. lov om pasientrettigheter § 2-1, § 2-2, § 2-3, § 2-4 og § 2-5.

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven har plikt til å gi slik informasjon som pasienter har rett til å motta etter lov om pasientrettigheter § 3-2 siste ledd.

Departementet kan gi forskrift om det nærmere innhold i informasjonsplikten etter denne bestemmelsen.

Kapitel 4får ny overskrift som skal lyde:

Kapittel 4Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester og legefordeling.

§ 4-1 annet ledd skal lyde:

Ved vurderingen av om godkjenningen skal gis, kan det blant annet legges vekt på om samfunnsmessige eller faglige hensyn taler for at helseinstitusjonen eller helsetjenesten godkjennes, om helseinstitusjonen eller helsetjenesten er omfattet av planer utarbeidet av helseforetak jf. lov om helseforetak § 33, og om de tjenester som skal ytes pasientene synes forsvarlige.

Nåværende § 5-5 blir ny § 4-2 og skal lyde:

§ 4-2Legefordeling

Departementet kan hvert år fastsette:

  1. antall nye spesialistlegestillinger innen hver medisinsk spesialitet som kan opprettes ved institusjoner og tjenester som er omfattet av planer utarbeidet av de enkelte helseforetak jf. lov om helseforetak § 33.
  2. antall nye hjemler for avtaler om drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes av hvert enkelt helseforetak.

Antall nye stillinger og avtalehjemler som nevnt i første ledd angis som en samlet ramme for hver enkelt helseforetak fordelt på de enkelte medisinske spesialiteter.

Departementet kan ved forskrift gi nærmere regler til utfylling og gjennomføring av denne bestemmelsen.

§§ 5-1, 5-2, 5-3 og 5-4 oppheves.

Nåværende kapittel 6 blir nytt kapittel 5.

§ 6-1 blir ny § 5-1 og skal lyde:

§ 5-1Ansvaret for utgiftene

Den som eier helseinstitusjon eller annen virksomhet som omfattes av denne loven, skal selv dekke utgiftene til planlegging, utbygging, drift, vedlikehold og endring av institusjonen eller tjenestene.

§§ 6-2, 6-3 og 6-4 oppheves.

Nåværende § 6-5 blir ny § 5-2 og skal lyde:

§ 5-2 Pasientens bostedsregion

Som bostedsregion skal regnes den helseregion der pasienten har sin faste bopel. Dersom pasienten ikke har fast bopel, skal den helseregion hvor vedkommende har sitt faste oppholdssted regnes som bostedsregion.

For pasient som oppholder seg i institusjon eller privat forpleiningssted hvor oppholdsutgiftene helt eller delvis dekkes av det offentlige etter denne loven, skal forholdene på den tid da vedkommende ble mottatt i institusjon eller forpleiningssted legges til grunn.

Inntil et barn fyller 16 år har barnet samme bostedsregion som foreldrene eller som den av foreldrene barnet lever hos eller senest levde hos. For barn som fyller 16 år under opphold i institusjon eller forpleiningssted som nevnt i annet ledd, skal det ved fortsatt opphold legges til grunn samme bostedsregion som før barnet fylte 16 år.

Departementet avgjør i tvilstilfeller hvor en pasient har bostedsregion.

Nåværende § 6-6 blir ny § 5-3 og skal lyde:

§ 5-3 Refusjonskrav mot pasientens bostedsregion

Helseforetakenes behandlings- og forpleiningsutgifter skal dekkes av helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf § 5-2. Det samme gjelder utgifter til behandling og forpleining som ytes av andre tjenesteytere etter avtale med helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf § 2-1a. Til gjennomføring av psykisk helsevern dekkes også andre utgifter av helseforetaket i pasientens bostedsregion.

Helseforetaket i pasientens bostedsregion skal dekke utgifter til behandling og forpleining:

  1. når det i henhold til internasjonal overenskomst foreligger rett til å reise til utlandet for å få nødvendig behandling. Dette gjelder også når andre norske myndigheter har forskottert beløpet overfor utenlandsk tjenesteyter,
  2. når utgifter til sykehusbehandling i utlandet finansieres av folketrygden etter folketrygdloven § 5-22. Utgiftene dekkes i samme utstrekning som om behandlingen hadde funnet sted i Norge.

Departementet kan gi forskrift om beregning av utgifter som nevnt i første og annet ledd, og kan fastsette samme refusjonssatser for en eller flere grupper av institusjoner.

Utgifter til laboratorie- og røntgentjenester dekkes bare av helseforetaket i pasientens bostedsregion, jf § 5-2, dersom dette følger av avtale mellom helseforetaket i bostedsregionen og den som yter slike tjenester. Helseforetakene skal gjøre kjent hvilke medisinske laboratorier og røntgeninstitutt de har avtale med. Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om finansieringen av laboratorie- og røntgentjenester, herunder overgangsordninger.

Nåværende § 6-7 blir ny § 5-4.

Nåværende § 6-8-blir ny § 5-5

Nåværende § 6-9 blir ny § 5-6 og skal lyde:

§ 5-6 Pasienters egenbetaling

Departementet kan gi forskrift om:

  1. pasienters betaling for poliklinisk behandling ved institusjon, hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi, herunder fritak for betaling ved forsinket behandling/undersøkelse eller kontroll,
  2. pasienters betaling for bestilt time som ikke benyttes ved poliklinikk, hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi,
  3. adgang til å bestemme at pasienter som oppholder seg i langtidsinstitusjoner helt eller delvis skal dekke 25 prosent av forpleiningsutgiftene når dette finnes rimelig etter pasientens økonomiske kår. Det kan ikke tas refusjon i kontantytelser som pasienten oppebærer etter folketrygdloven og heller ikke i midler som skriver seg fra slike ytelser.

Nåværende kapittel 7 blir nytt kapittel 6.

Nåværende § 7-1 blir ny § 6-1.

Nåværende § 7-2 blir ny § 6-2.

§ 7-3 oppheves.

Nåværende § 7-4 blir ny § 6-3 og skal lyde:

§ 6-3 Veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten

Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra helseforetak til sin virksomhet, skal gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Nåværende kapittel 8 blir nytt kapittel 7.

Nåværende § 8-1 blir ny § 7-1.

II

I lov 22. juni 1962 nr. 12 om pensjonsordning for sykepleiere gjøres følgende endringer:

§ 1 første ledd første punktum skal lyde:

Offentlig godkjente sykepleiere ansatt i privat, fylkeskommunal eller statlig virksomhet omfattet av lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. og lov om helseforetak, skal være medlemmer i pensjonsordningen for sykepleiere.

III

I lov 12. mai 1972 nr. 28 om atomenergivirksomhet gjøres følgende endringer:

§ 49 skal lyde:

§ 49. (offentlig sikringstiltak).

Kongen kan bestemme at helseforetak, kommunale og fylkeskommunale myndigheter i det område et atomanlegg er eller blir oppført, eller i fareområdet omkring, skal samarbeide med innehaveren om sikringstiltak til vern for befolkningen i området. Etter nærmere regler som Kongen gir, bør det utarbeides en plan for sikrings- og hjelpetiltak i ulykkestilfelle, herunder om nødvendig også tvungen evakuering.

IV

I lov 13. juni 1975 nr. 50 om svangerskapsavbrudd gjøres følgende endringer:

§ 14 skal lyde:

§ 14 Helseforetaket skal organisere sykehustjenesten slik at kvinnen innen helseregionen til enhver tid kan få utført svangerskapsavbrudd, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a. Ved organiseringen skal det tas hensyn til helsepersonell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere ved slike inngrep.

V

I lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene gjøres følgende endringer:

§ 1-4 skal lyde:

§ 1-4. (Planlegging, informasjon og samordning)

Kommunen skal planlegge sin helsetjeneste; herunder helsetjeneste ved bedrifter og ved primærnæring i kommunen, i samsvar med lov om planlegging av og forsøksvirksomhet i sosialtjenesten og helsetjenesten i kommunene.

Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen og de faktorer som kan virke inn på denne. Helsetjenesten skal foreslå helsefremmende og forebyggende tiltak i kommunen.

Helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet. Helsetjenesten skal av eget tiltak gi informasjon om de forhold som er nevnt i annet ledd, første punktum til de offentlige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen. Dersom helsetjenesten blir kjent med forhold som vedrører arbeidsmiljøloven, produktkontrolloven, forurensningsloven og genteknologiloven, skal helsetjenesten underrette de berørte fagmyndigheter slik at disse kan fatte vedtak. Departementet gir nærmere regler om samarbeidet med andre fagmyndigheter på områder der også helsetjenesten har kompetanse og om koordinering av tiltak.

Kommunen kan samarbeide med privat organisasjon o.l. hvor det er egnet til å fremme helsetjenestens formål.

Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, helseforetak og stat slik at helsetjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.

Kongen kan gi nærmere forskrifter om bedriftshelsetjenesten, jf. § 1-3 fjerde ledd.

§ 5-1 skal lyde:

§ 5-1. (Kommunens ansvar for utgifter)

Kommunen skal dekke utgiftene ved helsetjeneste den har ansvaret for. Jf. § 1-3 første og annet ledd.

Utgifter til privat praksis som drives etter avtale med kommunen skal delvis dekkes av kommunen etter nærmere avtale mellom den privatpraktiserende og kommunen. Utgifter til helsetjeneste ved bedrifter og primærnæring dekkes ikke av kommunen. Dette gjelder og når slik helsetjeneste organiseres av kommunen.

Departementet kan gi forskrift om at kommunen på nærmere fastsatte vilkår skal dekke utgifter for pasienter som er ferdigbehandlet, men som oppholder seg i helseforetaketssykehus i påvente av et kommunalt tilbud.

VI

I lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester gjøres følgende endringer:

§ 2-4 skal lyde:

§ 2-4. Fylkeskommunens og helseforetakets ansvar.

Fylkeskommunen er ansvarlig for at de oppgaver som den er pålagt etter §§ 7-1 til 7-4 blir utført.

Helseforetaket er ansvarlig for at de oppgaver som helseforetakets spesialisthelsetjeneste er pålagt etter kapittel 6A blir utført.

§ 2-5 skal lyde:

§ 2-5. Statens oppgaver og myndighet.

Departementet skal

a) føre tilsyn med at loven og forskriftene og andre bestemmelser som gjelder for tjenester og tiltak etter denne loven, blir anvendt riktig og på en måte som fremmer lovens formål på en god og hensiktmessig måte,

b) sørge for at erfaringene med loven blir vurdert, og at det blir gjennomført nødvendige endringer i regelverket,

c) gi de retningslinjer og instrukser som er nødvendige for å nå det mål som er nevnt i

bokstav a,

d) arbeide for at det blir satt igang forskning som kan få betydning for løsningen av oppgaver etter loven,

e) sørge for at det finnes et forsvarlig tilbud for utdanning av personale, og at de som skal anvende loven ellers får forsvarlig veiledning,

f) sørge for at det blir utarbeidet informasjonsmateriell som sosialtjenesten kan bruke,

jf. § 3-5.

Departementet kan kreve at kommunale og fylkeskommunale organer samt helseforetak og datterforetak, jf. lov om helseforetak, som hører under denne loven, uten hinder av taushetsplikten gir de opplysninger og meldinger som er nødvendige for at departementet kan utføre sine oppgaver etter første ledd. Det samme gjelder for institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester som omfattes av kapittel 7 i loven. Departementet kan kreve adgang til alle institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester som går inn under kapittel 7.

§ 6A-6 skal lyde:

§ 6A-6. Kommunens saksbehandling ved vedtak om bruk av tvang og makt

Vedtak i medhold av § 6A-4 annet ledd bokstavene b og c, tredje ledd og § 6A-5 treffes av den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten. Helseforetakets spesialisthelsetjeneste skal bistå ved utformingen og gjennomføringen av tiltakene.

Vedtaket skal settes opp skriftlig og inneholde:

a) tjenestemottakerens navn og tid og sted for vedtaket

b) beskrivelse av tjenestemottakerens situasjon og en faglig vurdering av denne

c) beskrivelse av de tiltakene som skal settes i verk og den faglige begrunnelsen for disse

d) fastsettelse av tidsramme for tiltakene

e) bekreftelse på at vilkårene i kapitlet er oppfylt

f) angivelse av faglig ansvarlig for gjennomføringen av tiltaket

g) hvilken veiledning og oppfølging som skal gis

h) hvordan registrering og rapportering av tiltakene skal skje.

Beslutning om bruk av tvang og makt etter § 6A-4 annet ledd bokstav a treffes av den som har det daglige ansvaret for tjenesten, eller - dersom det ikke er tid til dette - av tjenesteyteren. Melding om tiltakene skal straks sendes skriftlig til den faglig ansvarlige for tjenesten, fylkesmannen, verge eller hjelpeverge og pårørende, eller på den måten fylkesmannen beslutter. Meldingen skal opplyse om adgangen til å klage etter § 6A-8. Reglene i annet ledd bokstavene a-f om hva som skal nedtegnes gjelder tilsvarende.

Tjenestemottakeren, vergen eller hjelpevergen og pårørende skal høres før det treffes vedtak om bruk av tvang eller makt etter § 6A-4 annet ledd bokstavene b og c, tredje ledd og § 6A-5, og gis opplysning om fylkesmannens overprøvings- og tilsynsmyndighet.

Dersom verge eller hjelpeverge ikke allerede er oppnevnt der det skal fattes vedtak etter § 6A-4 annet ledd bokstavene b og c, tredje ledd og § 6A-5, skal hjelpeverge oppnevnes. Kommunen skal begjære oppnevning av hjelpeverge dersom ikke oppnevning er begjært av andre som kan framsette slik begjæring, jf. vergemålsloven § 90a. Opplysninger om personlige forhold som hjelpevergen mottar, kan bare gis videre dersom det er nødvendig for å utføre hjelpevergeoppdraget.

§ 6A-7 skal lyde:

§ 6A-7. Fylkesmannens overprøving

Vedtak om tiltak etter § 6A-4 annet ledd bokstavene b og c, tredje ledd og § 6A-5, skal sendes fylkesmannen til overprøving. Vedtaket skal samtidig sendes helseforetakets spesialisthelsetjeneste, verge eller hjelpeverge og pårørende som kan avgi uttalelse til fylkesmannen. Frist for å avgi slik uttalelse er en uke fra vedtaket er mottatt. Vedtaket kan ikke iverksettes før fylkesmannen har ferdigbehandlet saken.

Fylkesmannen kan prøve alle sider av saken fullt ut.

Fylkesmannen skal gi pårørende, vergen eller hjelpevergen opplysning om klageadgangen etter § 6A-8 tredje ledd og adgangen til å bringe vedtaket inn for herreds- eller byretten etter § 6A-9.

§ 6A-10 skal lyde:

§ 6A-10. Evaluering av tiltaket

Tiltaket skal kontinuerlig vurderes, og avbrytes straks, dersom det viser seg ikke å ha de forutsatte konsekvenser eller å ha uforutsette, negative virkninger.

Etter at tiltakene er gjennomført, skal den faglig ansvarlige for tjenesten utarbeide en rapport hvor gjennomføringen og resultatene av tiltaket evalueres. Rapporten sendes fylkesmannen, helseforetakets spesialisthelsetjeneste, verge eller hjelpeverge og pårørende.

§ 6A-12 skal lyde:

§ 6A-12. Helseforetakets plikter

Helseforetaket plikter å sørge for at spesialisthelsetjenesten har den kompetansen og bemanningen som er nødvendig for å yte forsvarlig bistand til kommunene ved tiltak etter dette kapitlet.

§ 6A-13 skal lyde:

§ 6A-13. Helseforetakets spesialisthelsetjeneste

Reglene i dette kapitlet gjelder tilsvarende for ansatte i helseforetakets spesialisthelsetjeneste når de deltar i tiltak etter kommunale vedtak etter § 6A-6.

Som ledd i spesialisthelsetjenestens utførelse av oppgaver etter § 6A-6, kan helseforetakets spesialisthelsetjeneste treffe vedtak om bruk av tvang og makt i medhold av reglene i dette kapitlet. Saksbehandlingsreglene i dette kapitlet gjelder så langt de passer.

VII

I lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer gjøres følgende endringer:

§ 4-2 skal lyde:

§ 4-2. Forbud mot utførelse av arbeid m.m.

En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom som gjennom sitt arbeid eller deltagelse i undervisning er en alvorlig fare for overføring av smitte til andre, kan forbys å utføre dette arbeidet eller delta i undervisningen for opptil tre uker dersom hensynet til smittevernet krever det. Ved nytt vedtak kan forbudet forlenges med opptil tre uker.

Vedtak etter første ledd skal gjøres av kommunelegen sammen med legen som helseforetaket har utpekt etter § 7-3 tredje ledd.

Fylkeslegen avgjør klage over vedtak. Når legene som skal gjøre vedtak etter andre ledd er uenige, skal fylkeslegen delta i avgjørelsen. Statens helsetilsyn avgjør klagen når fylkeslegen har vært med i første instans. En klage har ikke utsettende virkning på iverksetting av vedtak etter denne paragrafen.

Når smittede personer gjennom sitt arbeid eller ved deltagelse i undervisning kan utgjøre en alvorlig fare for overføring av smitte til andre, kan departementet i forskrift fastsette at det skal være forbudt å utføre et bestemt arbeid eller deler av det eller delta i undervisning.

§ 5-8 skal lyde:

§ 5-8. Hastevedtak

Hastevedtak etter § 5-2 kan gjøres av kommunelegen sammen med den legen som helseforetaket har utpekt etter § 7-3 tredje ledd. Blir de ikke enige, gjelder § 4-2 tredje ledd tilsvarende.

Et hastevedtak etter § 5-2 kan gjøres bare dersom de interesser som vedtaket skal ivareta, kan bli vesentlig skadelidende om vedtaket ikke blir gjort eller gjennomført straks.

§ 6-1 skal lyde:

§ 6-1. Rett til smittevernhjelp

Enhver har rett til nødvendig smittevernhjelp. Smittevernhjelp er å anse som en del av rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven § 2-1 første og annet ledd.

Den som det etter en faglig vurdering er grunn til å anta er i fare for å bli smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom har rett til nødvendig smittevernhjelp i form av vaksinasjon, informasjon og annen nødvendig forebyggende hjelp. En smittet person med en allmennfarlig smittsom sykdom har rett til medisinsk vurdering og utredning (diagnostikk), behandling, pleie og annen nødvendig smittevernhjelp. Smittevernhjelp som nevnt i dette leddet kan ikke nektes med den begrunnelse at det ikke er dekning for utgiftene på vedtatte budsjetter.

Den som søker smittevernhjelp kan påklage avgjørelsen til fylkeslegen hvor han/hun mener feil er begått. Slik klagerett har også pårørende.

Departementet kan gi forskrifter til utfylling av denne bestemmelsen, herunder smittevernhjelp mot andre smittsomme sykdommer.

§ 7-3 skal lyde:

§ 7-3. Helseforetakets ansvar

Helseforetaket skal sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus, og annen spesialisthelsetjeneste.

Helseforetaket skal utarbeide en plan om helseforetakets tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført.

Helseforetaket skal utpeke en sykehuslege som kan gjøre vedtak etter §§ 4-2 og 5-8 sammen med kommunelegen.

§ 7-11 skal lyde:

§ 7-11. Forskrifter om organisering, samarbeid, oppgaver, utgiftsfordeling og smittevernberedskap

Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om samarbeid, og om hvilket ansvar og hvilke oppgaver kommuner, fylkeskommuner og helseforetak skal ha etter denne loven, kommunehelsetjenesteloven og lov om spesialisthelsetjenesten m.m. i forbindelse med smittsomme sykdommer.

Departementet kan bestemme at lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap helt eller delvis skal gjelde på tilsvarende måte når det er påkrevd av hensyn til smittevernet, bl.a. for å kunne pålegge kommuner, fylkeskommuner, helseforetak og helsepersonell nødvendig smittevernberedskap. Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om beredskap og beredskapsplaner i forbindelse med et alvorlig utbrudd av en allmennfarlig smittsom sykdom.

VIII

I lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd gjøres følgende endringer:

§ 5-4 skal lyde:

§ 5-4. Legehjelp

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege.

Stønad til legehjelp gis bare dersom legen har avtale om driftstilskott med kommunen, jf kommunehelsetjenesteloven § 5-1, eller helseforetaket, jf. spesialisthelsetjenesteloven §2-1atredje ledd. Det kreves ikke avtale om driftstilskott når legehjelpen gis av kommunal legevakt eller gjelder øyeblikkelig hjelp.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for leger, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av leger etter annet ledd.

§ 5-7 skal lyde:

§ 5-7. Psykologhjelp

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos psykolog som er godkjent spesialist i klinisk psykologi.

Stønad til psykologhjelp gis bare dersom psykologen har avtale om driftstilskott med helseforetaket, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a tredje ledd.

Det er et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist enten fra lege eller fra barnevernsadministrasjonens leder. Det ytes likevel stønad for opptil tre undersøkelser eller samtaler uten henvisning.

Stønaden ytes etter fastsatte satser.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for psykologer, og kan i forskrift gjøre unntak som utvider kretsen av psykologer etter annet ledd.

§ 18-8 skal lyde:

§ 18-8. Barnepensjon under opphold i helseinstitusjon o.l.

Bestemmelsene i denne paragrafen gjelder for barn som mottar pensjon, og som har rett til fri forpleining under langtidsopphold i en helseinstitusjon under statlig ansvar. Departementet kan gjøre unntak for visse institusjoner og bestemte persongrupper.

Pensjonen ytes uten reduksjon for innleggelsesmåneden og den påfølgende måneden. Deretter blir pensjonen redusert etter bestemmelsene i § 18-9. Pensjonen omregnes bare dersom oppholdet antas å ville vare mer enn fem måneder inkludert hele innleggelsesmåneden.

Sammenhengende oppholdstid i ulike institusjoner som er omfattet av paragrafen her og institusjoner der pasienten etter lov betaler en del av oppholdsutgiftene selv, skal ses under ett. Med sammenhengende oppholdstid skal forstås opphold som tar til før det er gått tre måneder etter utskrivingen fra en institusjon. Pensjonen blir da redusert fra måneden etter den nye innleggelsen.

Fra og med utskrivingsmåneden ytes det barnepensjon etter lovens vanlige bestemmelser.

IX

I lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern gjøres følgende endringer:

§ 3-11 skal lyde:

§ 3-11. Klage til Statens helsetilsyn

Statens helsetilsyn kan etter klage endre kontrollkommisjonens vedtak om ikke å innlegge en person som søkes overført fra annen institusjon eller anstalt. Klageordningen gjelder bare overføringer som søkes for pasienter under tvungent psykisk helsevern og bare for:

a. pasienter i institusjoner for døgnopphold som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Overføring mellom institusjoner for døgnopphold under samme helseforetak omfattes likevel ikke av klageordningen.

b. innsatte i fengselsvesenets anstalter.

Kontrollkommisjonens vedtak kan ikke endres for så vidt det er begrunnet med at vedkommende ikke oppfyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern etter § 3-3 første ledd.

Klageretten til Statens helsetilsyn i saker som er nevnt i første ledd, utøves av pasienten eller vedkommende faglig ansvarlige, eller av den innsatte eller den ansvarlige fengselsmyndighet. De som kan klage, kan også be om overføring som nevnt i første ledd og kan klage vedtaket inn for kontrollkommisjonen.

§ 5-2 skal lyde:

§ 5-2. Vedtak om behandlingsansvaret

Helseforetaket i domfeltes bostedsregion avgjør hvilken institusjon som skal ha behandlingsansvaret for den domfelte. Kongen kan ved forskrift overføre kompetansen etter denne bestemmelsen til en annen myndighet.

Helseforetaket har ansvaret for at det tvungne psykiske helsevernet settes i verk umiddelbart etter at dommen er rettskraftig.

X

I lov 2 juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) gjøres følgende endringer:

§ 8-2 skal lyde:

§ 8-2 Arbeidsområde og ansvar for ordningen

Staten skal sørge for at det er et pasientombud i hvert fylke. Pasientombudets arbeidsområde omfatter offentlige spesialisthelsetjenester.

Ombudet skal utføre sin virksomhet selvstendig og uavhengig.

XI

I lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. gjøres følgende endringer:

§ 18 skal lyde:

§ 18. Melding om helsepersonells virksomhet

Helsepersonell med autorisasjon eller lisens i privat virksomhet skal gi melding til kommune eller helseforetak når de åpner, overtar eller trer inn i virksomhet som er omfattet av loven. Melding skal også gis ved virksomhetens opphør.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om hvilke opplysninger som skal gis, når disse skal gis, hvordan de skal registreres og formidles videre til et sentralt register.

XII

I lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosialberedskap gjøres følgende endringer:

§ 1-3 første ledd bokstav c skal lyde:

c) private som uten formell tilknytning til kommune, fylkeskommune, helseforetak eller staten tilbyr helse- og sosialtjenester,

§ 2-2 første ledd første punktum skal lyde:

Kommuner, fylkeskommuner, helseforetak og staten plikter å utarbeide en beredskapsplan for de helse- og sosialtjenester de skal sørge for et tilbud av eller er ansvarlige for.

§ 5-1 annet punktum skal lyde:

Departementet kan videre bestemme at en slik virksomhets ressurser innen helse- og sosialtjenesten, herunder personellressurser, skal stilles til rådighet for en kommune, en fylkeskommune, et helseforetak eller staten.

§ 6-1 annet ledd skal lyde:

Departementet kan pålegge kommuner, fylkeskommuner og helseforetak å yte hel eller delvis refusjon av utgifter etter første ledd.

XIII

Lov 8. september 2000 nr. 77 om fylkeskommunale sykehusselskap oppheves.

XIV

Overgangsbestemmelser

  1. Helseforetak trer inn i og overtar fylkeskommunenes rettigheter og plikter etter avtaler som foreligger ved lovens ikrafttredelse mellom fylkeskommuner og legespesialister og spesialister i klinisk psykologi om hel eller delvis godtgjøring av utgifter til drift av privat praksis.
  2. Staten dekker delvis utgiftene til renter og avdrag av kostnader for byggearbeider ved sykehus som er godkjent ved lovens ikrafttredelse.
  1. Fra og med ikrafttredelsen av denne loven overtar staten de offentlige virksomhetene innen spesialisthelsetjenestene somatisk helsevern, psykisk helsevern, rehabiliterings- og habiliteringstjenester, ambulansetjenester og offentlige sykehusapotek. Overtagelsen skal omfatte alle rettigheter og plikter som er knyttet til virksomhetene. Overtagelsen skal blant annet omfatte tomtearealer, lokaler, bygninger, boliger, medisinsk og annet behandlingsutstyr, teknisk og administrativt utstyr og annet som er knyttet til pasientrelatert virksomhet, forskning og undervisning.

Dersom det åpenbart ikke er naturlig sammenheng mellom en virksomhet og rettigheter og plikter som er knyttet til virksomheten, kan det besluttes at staten ikke har rett eller plikt til overtagelse.

  1. Dersom det i forbindelse med overføring av rettigheter og plikter, som nevnt i § 9-5, til staten, overføres gjeld eller andre forpliktelser knyttet til virksomhetene, er det frigjørende for fylkeskommunen og kommunen.

Kreditor og andre rettighetshavere kan ikke motsette seg overføringen eller gjøre gjeldende at den utgjør en bortfallsgrunn for rettsforholdet.

  1. Omregistrering i grunnbok eller andre offentlige registre i forbindelse med statens overtagelse, skjer ved navneendring.

XV

Loven trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer.